腹腔镜胰十二指肠切除术的应用研究与创新发展

田毅峰

(福建省立医院肝胆外科，福州市 350001)

自1987年Philippe Mouret成功开展世界第一例腹腔镜胆囊切除手术以来，腹腔镜手术得到了快速的发展并被广泛运用于胃肠、肝胆、妇科等手术中。在胰腺外科领域，目前腹腔镜胰体尾切除术也成为远端胰腺肿瘤切除的“金标准”。然而，胰十二指肠切除术因其切除范围大、吻合口多、术后并发症多，一直被认为很难在腹腔镜下开展。因此，相较于传统开腹胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy，OPD)，腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)被誉为腹部外科手术领域皇冠上的明珠，成为众多外科医生渴望征服的对象。

1 腹腔镜胰十二指肠切除术的发展现状

1994年，美国外科医生Gagner等[1]为一例慢性胰腺炎患者实施了世界首例腹腔镜胰十二指肠切除术。然而，Gagner在其后总结了其施行的10例LPD手术[2]，发现其中中转开腹率、术后并发症率及死亡率均较高，并且手术时间和住院时间较长，认为与开放手术相比LPD并无优势。随后LPD的发展一度陷入停滞。

随着手术技巧的不断提高，腹腔镜手术器械的不断更新，全高清腔镜甚至3D腹腔镜系统的出现，使术者能更清晰地辨别腹腔内复杂的解剖结构，极大地促进了腹腔镜胰十二指肠手术的开展。目前全球已有多个中心成功开展了大样本的LPD手术，而其与OPD的对照研究也越来越多。de Rooij等[3]总结了5家医学中心开展LPD和OPD的术中和术后并发症情况，显示LPD手术时间较长，但是其术中出血较少，术后住院时间明显缩短，而术后并发症发生率并没有明显增加。Croome等[4]对比了108例LPD和214例OPD的资料显示，在两组患者的肿瘤大小、血管侵犯程度、临床分期及病理分化程度均没有明显差异的情况下，两组患者手术时间、术后胰漏、术后出血、围术期死亡率、淋巴结清扫率及手术的R0切除率等均无明显差别。LPD组的胃排空延迟率、术中出血量、术中输血率及住院时间均少于OPD组。国内几家大型胰腺诊治中心总结了各自的LPD资料[5-7]，结果也显示LPD与OPD相比，能从缩短患者术后康复时间中获益。因此，针对十二指肠乳头部肿瘤、胆总管下段肿瘤、壶腹癌及早期胰头癌行LPD，具有减少术中出血量，降低并发症发生率，缩短住院时间等优势，并且也能获得与开放手术相同的肿瘤学结果(淋巴结清扫率及R0切除率)。

对于中晚期胰腺癌行LPD时，往往需要联合行血管切除重建。国外已有研究对比了联合血管重建的LPD和OPD的资料，结果显示两者在术后并发症发生率、血管通畅率、术后死亡率均无明显差别，且LPD术中出血量更少，住院时间更短[8]。这些都提示LPD针对较为复杂困难的胰腺癌也是完全可行的。但是这项技术需要很长的学习曲线，并不能作为常规的切除方式。

2 腹腔镜胰十二指肠切除术的应用研究

随着腹腔镜胰十二指肠切除术在技术上的成熟，开展LPD的中心及手术例数越来越多。目前许多大型胰腺中心对于腹腔镜胰十二指肠切除术的入路及手术步骤也总结了各自的方法，并优化了手术流程。为了更彻底地实行根治性切除，Cho等[9]提出了采取动脉优先入路方式行LPD，此方法通过先暴露肠系膜上动脉(SMA)来判断肿瘤与肠系膜上动脉之间的关系，从而判断是否可行根治性切除。此后多个中心在此基础上对手术路径进行了改良。马春阳等[10]提出了动脉优先处理的入路方式：先清扫肠系膜上动脉及腹腔干周围淋巴结并离断肠系膜上动脉分支，可在离断胰颈前判断肿瘤是否侵犯肠系膜上动脉或腹腔，且在离断胰腺前先离断胰头区血供，可有效减少钩突切除时的出血。高文涛等[11]提出经Treitz韧带途径，从侧后方视角完成钩突优先、动脉优先入路。他们先从Treitz韧带左侧离断钩突，后通过交替采用右后侧视角和足侧视角，实现以SMA为轴，从SMA起始部至其跨越钩突全长的剥离，从而实现钩突系膜的完整切除。国内近期起草的《腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识》[12]中，建议行Kocker切口后根据术者的习惯及肿瘤的情况来决定是否需要行动脉优先入路。有学者总结了整个LPD的手术流程，提出了“Easy First”的手术策略[13]：即按空肠、胃、肝十二指肠韧带、胆总管、门静脉主干、胰头部、十二指肠二/三段、胰腺钩突和胰颈部依次解剖、离断。先分离解剖容易进行的部位，最后再分离肿瘤附近最困难的部位。

腔镜下的吻合被认为是LPD术中的难点，尤其是胰肠吻合。胰管对空肠黏膜吻合目前被认为是最为可靠的吻合方式而广泛使用，在《腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识》也被推荐为主要的吻合方式[12]。但较为复杂的操作要求有极高的腹腔镜缝合技巧及助手的良好配合才能较好地完成。因此许多学者纷纷提出简化的腔镜下胰肠吻合方式。Karagul等[14]提出了胰肠黏膜外吻合：先将胰腺断端后缘与空肠壁连续缝合，之后在胰管对应位置切开部分空肠壁，再将空肠前壁与胰腺断端前壁连续缝合。Wang等[15]提出了包埋法胰肠吻合，洪德飞等[16]提出的“洪式一针法”胰肠吻合，均简化了腔镜下胰肠吻合的步骤，降低了操作难度，但其可靠性及并发症情况均有待大样本量的研究。此外，目前国内一些中心采用机器人进行杂交LPD，首先利用传统腹腔镜技术进行标本的切除，随后利用机器人灵活的缝合特点进行消化道重建。而彭承宏教授团队则完成了国内最大例数的全机器人辅助的LPD手术[17]，但由于高昂的费用，目前机器人技术的推广仍受限制。

3 腹腔镜胰十二指肠切除术之我见

笔者所在中心目前也已开展近50例腹腔镜胰十二指肠切除术。虽然起步时间较晚，但是进步较快。在国内外许多专家的经验基础上，笔者根据数百例开放胰十二指肠切除的手术经验，总结出适合自身开展的“多入路”手术流程，即“胰腺隧道先行、中轴两翼外展、变化缝合入路”。我们并不追求单一的入路模式，在术前充分评估患者的肿瘤与门脉和SMA关系后，采用最合适的手术路径。对于十二指肠乳头、壶腹部或者胆总管下段肿瘤来说，笔者认为“动脉优先”的优势有限。我们通常更强调对KOCHER切口的扩大游离和近端空肠系膜的充分解剖，这样更有利于对于胰腺钩突使用切割闭合器处理，不仅缩短了手术时间，而且也能获得R0的胰腺切缘。但是对于胰头癌，我们仍然使用“胰腺全系膜切除”的方式。如果肿瘤与SMA邻近且SMA位于门脉左侧相对较远的位置，“动脉优先”具有很大的优势；如果肿瘤与SMA有一定的距离且SMA与门脉紧邻，传统的右侧钩突处理方式更加方便。通过“胰腺隧道先行，中轴两翼外展”，我们不仅可以进一步判断肠系膜上静脉-门脉和SMA的空间关系，获得良好的胰腺游离端以供吻合，并且对于防止胰头腹侧小血管出血也有很好的作用。有别于其他中心的是，我们目前更倾向于以肠系膜上静脉-门脉为中轴向右侧游离胰头，这不仅能够避免血管的过多牵拉，还能防止由于肠袢的反复搬动造成的组织副损伤和“主刀的迷路”。

对于LPD最主要的三个吻合，我们有别于其他一些中心固定站位的吻合模式。胰肠吻合时，笔者通常站于患者两腿之间进行吻合，这样缝合的角度更加垂直；胆肠吻合时以左侧助手位置进行缝合，由于空间更远更大，相对“筷子效应”更小；同理，在患者右侧进行胃肠吻合是最为方便的。我们通过“变化缝合入路”，极大地缩短了吻合时间，提高了吻合质量。目前笔者统计了个人完成的LPD，手术时间在4.5 h左右，术中出血量大约控制在200 mL，术后并发症率与国内大中心接近。随着未来例数的增多，我们有信心能进一步提高手术质量。

4 展 望

随着腔镜技术的日趋成熟，在保证和OPD同样根治效果的同时，LPD一定能达到微创和快速康复的目的。经过各大胰腺中心的总结，LPD手术流程日趋完善，以往复杂的吻合方式也在一定程度上得到简化，更多的胰腺外科医生可以更容易地掌握安全有效的手术方式。未来LPD的开展将会更加广泛。但是在初始学习曲线阶段，对于合适病例的筛选至关重要，切勿为了微创而微创，否则可能会适得其反，增加患者的负担。我们完全有理由相信，随着腹腔镜外科微创技术的不断深入发展，腹腔镜胰十二指肠切除术的安全性、可行性会被普遍认可，其有效性更会进一步提高，是未来胰腺外科的发展方向。

参 考 文 献

[1] Gagner M,Pomp A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy[J]. Surg Endosc,1994,8(5):408-410.

[2] Gagner M,Pomp A. Laparoscopic pancreatic resection: Is it worthwhile?[J]. J Gastrointest Surg,1997,1(1):20-26.

[3] de Rooij T,Klompmaker S,Abu Hilal M,et al. Laparoscopic pancreatic surgery for benign and malignant disease[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2016,13(4):227-238.

[4] Croome KP,Farnell MB,Que FG,et al. Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: oncologic advantages over open approaches?[J]. Ann Surg,2014,260(4):633-640.

[8] Croome KP,Farnell MB,Que FG,et al. Pancreaticoduodenectomy with major vascular resection: a comparison of laparoscopic versus open approaches[J]. J Gastrointest Surg,2015,19(1):189-194.

[9] Cho A,Yamamoto H,Kainuma O. Tips of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach (with video)[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2014,21(3):19-21.

[10] 马春阳,朱峰,王敏,等.动脉优先入路在腹腔镜胰十二指肠切除术中的临床价值[J]. 中华消化外科杂志,2017,16(8):832-838.

[11] 高文涛,奚春华,涂敏,等.腹腔镜下Treitz韧带途径钩突优先、动脉优先入路胰十二指肠切除术的临床应用[J].中华外科杂志,2017,55(5):359-363.

[12] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识(附:手术流程与主要步骤)[J]. 中华外科杂志,2017,55(5):335-339.

[13] 任芳,金巍巍,鲁超,等.“Easy First”策略行腹腔镜胰十二指肠切除术治疗可能切除胰腺癌的临床疗效[J]. 中华消化外科杂志,2015,14(8):644-647.

[14] Karagul S,Kayaalp C,Sumer F,et al. Extramucosal pancreaticojejunostomy at laparoscopic pancreaticoduodenectomy:[J]. J Minim Access Surg,2018,14(1):76-78.

[15] Wang M,Xu S,Zhang H,et al. Imbedding pancreaticojejunostomy used in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy for nondilated pancreatic duct.[J]. Surg Endosc,2017,31(4):1986-1992.

[16] 洪德飞,刘亚辉,张宇华,等. 腹腔镜胰十二指肠切除术中“洪氏一针法”胰管空肠吻合的临床应用[J]. 中华外科杂志,2017,55(2):136-140.

[17] Chen S,Chen JZ,Zhan Q,et al. Robot-assisted laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy: a prospective,matched,mid-term follow-up study[J]. Surg Endosc,2015,29(12):3698-3711.