经胃内镜胃空肠旁路技术相关研究进展

许佳祥 白俊杰 范晓玲 方植力 罗 犇 卓锦辉综述 施 宏 审校

(1 福建医科大学临床医学部，福州市 350100；2 福建医科大学附属肿瘤医院、福建省肿瘤医院，福州市 350014)

在解除患者病痛的同时，尽可能减轻其医源性创伤，始终都是临床医生追求的目标。在此理念的指引，一种“无痛无瘢”的全新技术-经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES)引起了腹腔镜外科和内镜医生的极大兴趣[1]。NOTES的含义是经自然腔道(胃、直肠、膀胱或阴道)置入软性内镜，通过管壁切口进入人体腹腔进行各种操作，包括腹腔探查、腹膜活检、肝脏活检、胃肠及肠肠吻合、阑尾切除和胆囊切除等。其优势在于可减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复，实现真正意义上的无瘢痕手术[2]。目前NOTES已经从实验阶段逐渐向临床过渡[3]。本文就内镜下胃空肠旁路技术的适应证、吻合方式、并发症及临床应用等相关进展作综述。

1 胃空肠旁路技术概述

胃空肠旁路技术是一种经内镜通过人体自然腔道到胃部进行造口，从而进入腹膜腔抓取空肠进行胃空肠吻合的技术。在手术中可利用该技术在内镜下进行主动穿孔等操作，以达到改变肠道结构、关闭大部分胃功能，重新排列肠道，减少胃的空间和小肠的长度，改变食物经过消化道的途径，减缓胃排空速度，从而达到相应目的。手术操作全程用可曲内镜及其配套器械，也可在使用可曲内镜时联合使用腹腔镜及其他相应手术器械。胃空肠旁路技术适用于：胃癌引起的幽门梗阻，不能切除者可作胃空肠旁路技术以解除梗阻；胃溃疡引起幽门梗阻，病情重，不能耐受胃部分切除术，胃酸不高者可作胃空肠旁路技术；十二指肠溃疡并发幽门梗阻，不能耐受胃大部分切除术者可施行胃迷走神经切断术，以减少胃酸，同时加作胃引流术(如幽门成形术、胃十二指肠吻合术或胃空肠旁路技术)，以解除胃内容物的潴留。

2 胃空肠旁路吻合的建立方式

2.1 缝合技术

2.1.1 单纯钛夹关闭 金属钛夹是近年来用于治疗多种消化道疾病的器械。钛夹在消化道出血的治疗与息肉的切除中[4]具有效果好、创伤小、感染少等优势，在临床上取得较好的反响。在胃肠吻合手术中，与传统的手工缝合相比[5]，运用钛夹能有效减少手术创伤、减少手术时间以及降低感染发生率。在做大鼠小肠侧丝线与钛夹吻合效果的比较实验中表明[6]，虽然钛夹组发生吻合口瘘的概率大于丝线缝合组，但可提高操作者熟练度及优化装置后向临床推广。目前腹腔镜钛夹关闭技术操作复杂、难度较大，因此在临床上其更多的是联合尼龙绳等其他技术进行使用[7]。

2.1.2 钛夹联合尼龙圈荷包关闭 可分离式新型尼龙圈[8]是一种单通道内镜下钛夹联合尼龙圈技术，通过内镜活检通道将这种新型尼龙圈放置在病变部位附近，且不占用该通道去进行牵引，随后钛夹经该通道将尼龙圈与病变部位固定在一起。

Curcio等[9-13]的实验研究显示，钛夹联合尼龙绳的使用在预防与治疗消化道出血、修补内镜术后创面、闭合消化道瘘、闭合消化道穿孔方面取得了良好的效果并体现出巨大优势。从病理结果来看，钛夹联合尼龙圈对愈合组织的效果要优于OTSC组，不仅闭合创面牢靠，还操作简便，费用较低，故易于普及[14]。可见在治疗消化道内镜手术所致穿孔的修补方面，内镜下钛夹联合尼龙绳荷包缝合技术的使用无并发症的出现，且节省费用与住院时间。钛夹联合尼龙圈荷包缝合在胃肠道手术中的应用可谓是相得益彰，是一种安全、微创及快速康复的治疗方法。

2.1.3 OTSC (over thescope clip)系统 OTSC是一种新型的闭合消化道缺损的金属夹缝合器械。使用时将OTSC施夹帽预装在内镜前端，OTSC手轮安装于内镜手柄处，利用其配套的左、右抓持钳及负压吸引，使穿孔部位的肌层及周围组织进入透明帽，再通过旋转手轮使内镜前端的OTSC夹子释放到组织上，OTSC夹脱离透明帽后迅速进行对合而恢复原状，并将穿孔部位的组织咬合在一起，从而发挥严密关闭穿孔的作用。

OTSC吻合夹可抓取的组织范围大、操作方便简单、稳定性好，能很好地提高手术成功率，减少并发症，降低对术者的伤害，其适用于消化道管壁全层缺损，如消化道出血、穿孔及瘘口的夹闭[15]。一个OTSC可关闭直径5～20 mm的胃穿孔或10～30 mm的结肠穿孔，而大于20～30 mm的穿孔则需要多个OTSC才能完全关闭[18]。Winder等[20]认为，OTSC治疗消化道瘘的关键包括清除窦道及瘘口异物、解决瘘口远端肠梗阻等，但最重要的是控制瘘口周围感染。

OTSC虽在闭口方面疗效肯定，但仍有不足。一方面 OTSC吻合夹仅适用于胃镜或者结肠镜能够进行操作的部位，如近端的食管、胃、十二指肠以及远端的结直肠，而空肠与回肠则无法使用OTSC治疗，且OTSC对于发生纤维化、瘢痕者的闭合能力较差，故应注意病例的选择，主要考虑病灶的持续时间及周围组织有无瘢痕形成。另一方面，目前OTSC吻合夹的费用相对较高，选择合适的患者既可以提高成功率，也可以降低治疗费用。

2.2 支架技术 内镜下支架置入法是治疗消化道梗阻的手段。该技术在内镜的引导下置入支架，撑开阻塞部位，从而改善局部血运，减轻局部水肿，恢复肠壁动力，进而缓解梗阻症状，解决患者进食困难的问题，为进一步治疗争取时机[21]。其中常用的胃空肠吻合支架法是在近幽门最低部后壁大弯侧和近端空肠对系膜侧各用可吸收缝线做一个浆肌层荷包缝合。该方法优点是能提高早期吻合口爆破压，预防吻合口漏的发生，减少和防止细菌的感染，手术操作简单等。已有实验证实，支架在动物胃空肠吻合手术中具有良好的安全性和可行性[5]。目前，支架置入治疗中常见的有内镜直视联合X线监视下金属内支架置入治疗与内镜超声(EUS)引导联合支架置入治疗。

2.2.1 NOTES直视下支架技术 临床证实[22]，胃镜直视下放置肠梗阻导管安全、有效、便捷，但单纯胃镜很难了解狭窄段的长度 ；而单纯X线下操作需先插入超滑导丝，再用导管造影了解狭窄段长度，继而换用超硬导丝，程序较为复杂[26]。而相比之下，治疗胃十二指肠恶性梗阻的临床病例中，通过在胃镜直视联合X线监视下应用超滑导丝则更安全有效，操作简便、时间短，且定位准确，并且支架一次性置入的成功率高、覆盖病变完全，并发症发生概率减低，能有效减小患者痛苦，改善其生活质量，使患者生存时间明显增长，具有较显著的临床推广应用价值。

2.2.2 EUS引导下支架技术 超声内镜下引导的支架包括金属和塑料支架。目前仅有一篇病例报告介绍了金属支架用于引流肝脓肿和感染性胆汁瘤。来自东京医科大学的Tonozuka教授等总结了一系列全覆膜自膨式金属支架(FCSEMS)成功应用于EUS-HAD和EUS-BLD的病例，探讨FCSEMS能否安全有效地实现引流目的，其成果发表于的GIE杂志[27]。

近年来随着内镜诊治技术的飞速发展，超声内镜引导下导管及支架引流成为治疗胰腺假性囊肿的有效新技术。对于囊肿内存在絮状坏死物及合并感染者需放置金属支架彻底引流，但该技术难度大，且有胰腺假性囊肿患者术后发生囊肿感染的情况，需经多次调整支架位置，脓肿内增加支架并植入鼻胰冲洗管，留置空肠三腔营养管等处理。若感染仍未解决，需行NOTES胰腺假性囊肿感染清创术，先用扩张球囊扩大胃壁切口，然后将内镜送入假性胰腺囊肿腔内。用盐水冲洗脓腔，用取石网篮取出块状坏死物，术后在脓腔内放置支架和鼻胰冲洗管，并在空肠内留置三腔空肠营养管来解决感染问题[28]。由此可见，超声内镜下引导的支架置入仍有一定的限制，在出现感染等问题时，需与其他技术例如NOTES等结合来解决。

3 手术并发症

NOTES目前尚处于动物实验向临床应用的过渡阶段，面临诸多问题，如气腹建立、切口选择、造口闭合、感染控制、空间定位、手术并发症等。其中手术并发症问题不容忽视。在手术过程中主要的并发症有毗邻脏器损伤、出血、造口漏(瘘)等。

3.1 毗邻脏器损伤 术中易损伤的脏器为肠管等，主要源于器械损伤和电热损伤。在腹腔镜手术中大量使用高频电发生器的单双极电凝和超声刀行使凝固、切割等作用，可能会出现电热损伤。电热损伤在术中不易诊断，往往在术后出现延迟临床症状，电热损伤最常见的脏器是肠管[29]。手术并发症与腹部手术史有一定关系，有腹部手术史患者可能因大网膜及肠道与腹壁的粘连，增加了穿刺导致血管和脏器损伤的可能性。

3.2 出血 吻合口出血是术后早期的并发症，可能是由吻合口溃疡引起，吻合口溃疡的发生除与患者本身高胃酸分泌有关外，还与服用NSAIDs、局部血运、幽门螺杆菌感染等有关[30]。吻合口出血多发生于术后24～48 h，常见的临床表现是解黑便，多与术中吻合器使用不牢固有关，也与患者分泌的高胃酸导致吻合口溃疡有关[31]。

3.3 吻合口瘘 胃肠吻合口瘘多发生于术后3～5 d。吻合口瘘多见于胃肠吻合口处，其发生与局部血运不良、手工缝合针距过大、缝合不严密等因素有关[31]，其早期有烦躁、心动过速、局部腹痛等症状，需密切观察，警惕吻合口瘘的发生；通过临床症状及口服亚甲蓝即可明确诊断。根据瘘口的大小及患者的临床症状来选择相应的治疗方法，如吻合口瘘小，通过禁食、营养支持、保持引流管通畅等方法治疗，吻合口瘘可自行关闭；吻合口瘘大，则需通过再次手术治疗[32]。

4 临床应用及操作平台

4.1 临床应用 内镜下胃空肠旁路的治疗有内镜直视下和超声内镜下两种方式。EUS具有内镜和超声检查的双重功能，在实现普通内镜的功能下，亦可利用超声可穿透组织的特性，观察黏膜以下消化管结构及周围邻近脏器情况，减少操作中的造口和避免其他风险。其操作的难点在于如何顺利地穿刺入近端空肠[32]。EUS下的胃空肠旁路面临的问题主要是：基础费用和运作费用过高和专业的超声内镜医生过少；其另一局限性就是不能实现直接取得病理标本。内镜直视下的优势体现在较为直观并且可以直接提取病理标本，而且费用相对超声内镜较低，操作难度也较低，且有相当数量的专业医生，故在未来相当长的时间内可能还会是医生和患者较好的选择。

4.2 NOTES手术操作平台的建立 当今的科技日新月异，随着科学技术的发展，各大公司和相关科研人员不断改进、研发新的器械。器械的革新，技术的变革，有助于医务工作者更好地完成相关临床手术操作。由美国USGI医疗公司研制的无切口手术设备TransPort平台(IOP)，可以为外科医生提供他们所需的手术工具，如在减肥手术中提供切割、缝合，并熟练控制组织的功能。这种无切口操作平台，目前主要用于减肥手术。IOP特点包括方便性和可视化，提供稳定的操作平台，控制手术的精度。该系统包括TransPort多个可视平台，以及各种手术组织提取工具，让两手操作，快速、持久的缝合组织和伤口。TransPort平台通过自然孔口或在脐部进行切口，提供稳定的通道进入手术部位。TransPort有四个大的工作渠道，适用于内窥镜手术，使用户能够同时使用三个工具，并在复杂的手术过程中执行快速操作。TransPort平台特点包括：具有方向盘锁和手术工具锁，使平台在手术过程中非常稳定。该系统能灌注CO2形成气腹，视野较好。

5 展 望

对于胃空肠吻合术中造口闭合的选择，早期手术运用单钛夹创伤较小，但操作复杂，难度较大，一般与尼龙绳混合使用，可以牢靠地闭合，且操作简便，费用较低，易于普及。OTSC系统，虽效果较好，但操作复杂，价格十分昂贵，不适合广泛应用。目前较新的支架技术具有操作简单、经济、创伤小、恢复快等优点。相信随着技术的不断更新发展，未来一定会有更先进的操作平台和技术不断出现，能更好地充当医生的手眼。结合NOTES直视下的特点，且具有费用低、操作难度低、应用广泛等优势，一定能让更多的患者获益。

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