克罗恩病合并肛瘘的手术治疗进展*

崔 然 俞旻皓 陈建军 秦 骏 骆 洋 秦绍岚 仇伊尔 黄轶洲 钟 鸣上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科(200127)

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，其病变可侵蚀肠壁，引起裂隙状溃疡，常伴肉芽组织增生［1］。CD具有一定侵袭性，可导致炎症细胞浸润肠黏膜各层，诱发肛周病变，其中CD合并肛瘘(perianal fistulizing Crohn’s disease，PFCD)的发生率约为17%～43%［2-3］，严重影响患者生活质量。近年随着对CD发病机制研究的深入以及生物制剂等治疗药物的研发，PFCD治疗已取得一定进展。本文就PFCD的手术治疗进展作一综述。

一、PFCD的特点

PFCD是炎症导致的肛管开裂或溃疡，可引起慢性非特异性溃疡坏死性炎症，其以肉芽组织增生、纤维化以及瘘管生成为主要病理特征，常迁延进展、反复发作［4］。PFCD患者肛管内压力促使粪便由肛管破口进入肛周和直肠周围软组织形成窦道，随着粪便与周围组织进一步接触，窦道逐渐变深，最终穿破皮肤形成瘘管。PFCD多为复杂性肛瘘，瘘管深度和长度均较大，其外口与内口的分布关系常不遵循Goodsall定律，且可并发肛管直肠狭窄、疣状皮赘和直肠阴道瘘［5］。PFCD复发率高、创口愈合慢，多次或不当手术易导致肛门括约肌损伤，引起排便失禁。因此，合适的手术方式是保证其疗效的关键。

二、PFCD的手术治疗原则

PFCD的传统治疗以手术治疗为主［6］，但因CD的特殊性，手术治疗效果与患者全身营养状况以及肠道炎症活动水平密切相关［7］。PFCD手术以“损伤控制”为目标，以保护性治疗为原则，避免多次或不当手术造成肛门括约肌功能不可逆损伤。对无症状的PFCD患者，一般以药物治疗替代手术治疗，如利用抗肿瘤坏死因子(TNF)-α制剂或硫唑嘌呤类药物来控制炎症进展［8］;对症状严重的复杂性肛瘘，应积极手术治疗;对处于炎症活动期的PFCD患者，应先以抗菌药物联合硫唑嘌呤类药物来控制急性炎症，再行手术治疗［9］。因此，PFCD患者术前应先评价其肛周病变严重程度(如肛瘘数量、瘘管走行、感染或直肠炎症情况、肛门括约肌功能改变情况等)、全身营养状况、肠道炎症活动水平以及肛周病变对患者生活质量影响程度等，进而选择针对性的手术治疗方式。

三、PFCD的传统手术方式

1.挂线疗法：该法用于治疗PFCD时，可充分引流脓液，并能保留肛门括约肌功能，降低术后排便失禁发生率［10］。挂线疗法分为松线疗法和紧线疗法。松线疗法亦称非切割性挂线法，以引流、异物刺激为主要目的，为防止患者感染，挂线通常留置一个月左右;紧线疗法可能损坏肛门括约肌并导致肛门变形，因此并不推荐用于PFCD治疗。松线疗法是PFCD最常见的手术方式，适用于治疗高位肛瘘，与传统肛瘘切开术和橡皮筋挂线术相比，可明显缩短患者病程，减轻患者痛苦，防止肛管变形以及肛周皮下硬结产生，缩短瘘管轨迹，缓解瘘管炎症，改善患者生活质量。Thornton等［11］纳入28例接受松线疗法的PFCD患者，随访13个月后仅21%的患者病情复发，且未出现排便功能障碍情况。

2.肛瘘瘘管切除术：该法通过充分切除瘘管、内口及其周围瘢痕组织，使创面逐渐愈合，达到肛瘘治愈的目的，多用于括约肌间型、低位经括约肌型肛瘘，然而这两种分型在PFCD中并不多见［12］。该法常用于治疗肛管括约肌间型肛瘘，先切开肛门括约肌以外的瘘管，再以挂线疗法处理穿过肛门括约肌部分。该法在炎症未累及直肠时的治愈率可达90%，且术后排便失禁发生率低［13］。Papaconstantinou 等［14］纳入59例行手术治疗的PFCD患者，其中高位肛瘘采用松线疗法，低位肛瘘和括约肌间型肛瘘采用瘘管切除术，仅1例手术失败，3例出现排便失禁，需行再手术治疗。

3.回肠造口术和腹会阴联合切除术：对反复发作的肛瘘并伴严重直肠炎以致危及生命的患者，可行暂时性回肠造口术［15］。而反复发作、难治性肛周脓肿、直肠狭窄患者中有10% ～18%需行腹会阴联合切除术［16］。

四、PFCD的新型手术方式

目前已有多种新型手术方式应用于PFCD的治疗，如黏膜瓣推移术、纤维蛋白胶栓塞术、视频辅助肛瘘治疗术(VAAFT)、经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)、负压封闭引流术(VSD)等。这些手术方式均侧重于保护肛门括约肌，并通过良好引流使肛瘘瘘管完全闭合［17］。

1.黏膜瓣推移术：该法对肛瘘内口进行切除，再以来自直肠的肌肉黏膜瓣进行填补。补片除可采用直肠黏膜，亦可使用人工合成的生物材料补片进行修补。在直肠保护治疗和黏膜生物治疗的基础上，直肠内推进皮瓣是治疗高度复杂性 PFCD 的最佳选择之一［18］。Soltani等［19］纳入1 654例行肛门直肠黏膜瓣推移术治疗的患者，发现该法对PFCD的手术成功率可达64%。

2.纤维蛋白胶栓塞术：该法利用异种纤维蛋白胶或人工合成的纤维蛋白胶密封肛瘘瘘管。对瘘管彻底清创后，经内口将胶栓填满瘘管，缝合内口，外口不缝合并作引流处理［20］。该法的优势是可保护肛门括约肌的完整结构和功能，如复发则可行创伤更大的手术。O’Riordan等［21］纳入530例接受纤维蛋白胶栓塞术治疗的肛瘘患者(39例CD，448例非CD)，发现该法对CD和非CD患者的治愈率分别可达52%和60%。

3.VAAFT：该法可在视频辅助下精确清除病变瘘管、识别支管并封闭内口，对肛门括约肌的损伤较小，可最大限度保护肛门基本结构和功能。El-Barbary［22］纳入 24例行VAAFT治疗的复杂性肛瘘患者，随访6个月后治愈率可达92%。目前已有将该技术应用于复杂性PFCD治疗的研究［17］。

4.LIFT：该法操作简单、可重复性高、手术创伤小，可完全保留括约肌功能［23］，适用于已形成肉芽组织和纤维化管道的括约肌间型肛瘘。自肛瘘外口切开，沿内外括约肌间隙进入，封闭内口，再行远端瘘管切除，即可完成 LIFT［24］。Shanwani等［25］采用LIFT治疗45例肛瘘患者，82.2%的患者术后7周时瘘管愈合，17.7%的患者术后3～8个月复发。

5.VSD：该法是一种快速高效的引流新技术，适用于急、慢性感染创面和腔隙引流，可辅助治疗PFCD。该法通过切除坏死瘘管并进行负压吸引，避免感染发生，为瘘管闭合以及肉芽组织生成创造良好条件［26］。VSD能彻底清除创面、腔隙分泌物和坏死组织，加快感染腔隙闭合以及感染伤口愈合，减少抗菌药物的应用［27］。

五、PFCD的多学科联合治疗

PFCD的传统治疗以单纯手术治疗为主，而目前常采用联合内科、外科和影像学的多学科团队(MDT)模式，可提供个体化治疗方案，已成为PFCD治疗的研究方向［28］。生物疗法的引入是CD治疗的新方向，单克隆抗体和融合蛋白等功能性分子可有效抑制炎症进展，如英夫利西单抗和阿达木单抗，其对PFCD的疗效均已得到证实［29］。抗TNF制剂对PFCD的疗效虽已有大量研究结果支持，但对其是否可作为PFCD的首选治疗方案仍未有定论。在MDT模式下，影像科医师可利用盆腔磁共振影像技术准确评估病情，内科医师可根据患者病情合理应用药物治疗(如免疫抑制剂联合抗TNF制剂等)，外科医师可采用恰当的手术方式，从而大大提高PFCD的治愈率。

六、结语

目前PFCD治疗以药物治疗控制炎症为主、外科手术引流为辅。患者治疗前应进行全面的影像学检查以评估病变严重程度，以选择针对性的治疗方式，其中松线疗法是PFCD手术治疗的首选方案。近年出现的部分新型手术方法对特定类型的PFCD疗效较好，而多数方法的疗效仍需进一步研究来验证。目前MDT模式已成为PFCD手术治疗的新方向。随着对手术方法研究的深入，有望为PFCD患者的治疗提供新思路和新选择。

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