原发性局限性胃肠道淀粉样变性1例并文献复习

王玉明 周黎行 窦晓坛 凌亭生 于成功

南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科(210008)

病例：患者女，59岁，因“腹胀1年”于2017年8月20日收治入院，一年前无明显诱因下出现腹胀不适，进食后加重，无纳差、乏力、腹泻、腹痛、呕血、黑便等不适，后逐渐加重，伴体质量下降，一年降低约11 kg。当地医院查胃镜示胃炎伴糜烂，十二指肠球部溃疡;结肠镜示末端回肠溃疡，直肠病变;内镜病理示慢性胃炎、末端回肠溃疡，直肠黏膜慢性炎。予抑酸护胃、补液治疗后症状无明显改善，遂至我院就诊住院。患者既往体健，病史无特殊。入院查体：体温36.5℃，血压78/125 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率80次/min，心肺阴性，腹软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未及。辅助检查：血、尿常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标记物、免疫常规检查结果未见异常，类风湿五项、自身抗体、炎症性肠病抗体谱阴性，粪便隐血试验(+)，血免疫固定电泳(-)，血液Ig轻链KAP、LAM正常。骨髓穿刺、胸片和心电图检查均正常。超声胃镜见十二指肠球部散在霜斑样溃疡灶，降部黏膜充血糜烂(黏膜层和黏膜下层显著增厚，呈低回声改变)，局部增生明显，活检质脆易出血(图1A、1B);病理诊断：活动性小肠炎，黏膜间质内见较均一、嗜伊红物质沉积，刚果红染色(+)(图1C)。超声结肠镜示直肠黏膜粗糙充血，结节样隆起，表面充血，部分黏膜呈紫褐色，病变约占1/2～2/3的肠管周长(黏膜和黏膜下层显著增厚，呈低回声改变，部分区域黏膜下层显示不清)(图2A、2B);病理诊断：活动性肠炎伴浅表糜烂，黏膜间质内见较均一、嗜伊红物质沉积，刚果红染色(+)(图2C)。经肛小肠镜示回肠末端两处阿弗他溃疡，另见数处粗糙隆起病变，中段可见黏膜粗糙发红(图3A、3B);病理诊断：慢性活动性小肠炎，间质内见嗜伊红均质样物沉积，刚果红染色(+)(图3C)。考虑消化道多部位(十二指肠、回肠、直肠)淀粉样变性。PET-CT检查结果示部分升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠充盈不佳，肠系膜渗出伴多发肿大淋巴结，余未见异常。给予质子泵抑制剂和促动力剂治疗后患者腹胀症状较前改善，随访3个月，目前一般情况良好。

讨论：淀粉样变性是以不溶性淀粉样蛋白在血管壁、器官、组织细胞外沉积为特征的一种进行性疾病，可使受累脏器的功能逐渐衰竭。该病发病率约为0.8/10万，较为罕见，60～79岁为发病的高峰年龄［1］，多可累及皮肤、心脏、肾脏、肝脏、神经、胃肠道等多个系统，胃肠道受累的患者约占3.26%，其中0.65%局限于胃肠道［2］。淀粉样变性类型较多，一般分为原发性系统性淀粉样变性、伴发于恶性浆细胞病(多发性骨髓瘤等)的淀粉样变性、继发性系统性淀粉样变性、遗传性系统性淀粉样变性、血液透析相关性淀粉样变性。临床以伴发于多发性骨髓瘤、继发性系统性淀粉样变性多见。继发性系统性淀粉样变性一般存在前驱疾病，如类风湿、结核、慢性非特异性感染等，本例患者无此类病史和相关家族史，考虑为原发性，且局限于胃肠道。

淀粉样变性的临床表现复杂多样，主要取决于淀粉样物质沉积的部位、种类和速度。累及胃肠道患者的最常见症状为腹痛和便血，也可表现为腹胀、顽固性腹泻、便秘、蛋白质损失型肠病、消化道出血、肠梗阻［3］。其内镜下可表现为皱襞粗大、增厚，黏膜颗粒样外观，黏膜质脆、糜烂、溃疡，也可表现为结节样隆起，黏膜下肿物或弥散的黏膜出血点、淤血样表现等［4］，与淀粉样物质沉积位置相关。如淀粉样A蛋白主要沉积于黏膜固有层，导致细颗粒状外观、黏膜脆性增加;淀粉样轻链蛋白主要沉积于黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层，形成结节样沉淀物，表现为息肉状突起、黏膜增厚［5］。

淀粉样变性确诊主要依靠组织病理学和免疫组化染色。淀粉样蛋白在光学显微镜下显示均匀、无定形、缺乏分支的刚性纤维;刚果红染色呈砖红色，偏振光显微镜下表现为苹果绿双折射光是诊断金标准［6］。

图1 本例患者超声胃镜检查结果

图2 本例患者超声结肠镜检查结果

图3 本例患者经肛小肠镜检查结果

淀粉样变性的治疗目标是减少用于合成淀粉样蛋白的前体蛋白，目前方法主要有“马法兰+地塞米松”全身化疗、自体干细胞移植、肝脏移植、手术切除以及对症支持治疗。有研究表明高剂量化疗和干细胞移植可能导致中毒性巨结肠或消化道出血［7］，而局限性胃肠道淀粉样变性可长期保持稳定，并未发展成系统性淀粉样变性［8-12］，因此对于此类患者主要采取对症治疗和定期随访监测，尽量避免化疗。本例患者淀粉样变性累及消化道多部位，主要表现为腹胀、早期饱腹感，可能因淀粉样变性沉积在肠系膜神经丛、固有肌层和血管壁而导致胃肠蠕动减慢，内镜下可见溃疡，黏膜脆性、粗糙、增厚，散在出血点、淤斑，结节样隆起等多种病变，无手术指征，因此该患者的治疗方式主要是使用莫沙必利等促动剂，且有相关研究证实促动力剂的治疗有效［13］。本例患者淀粉样变性局限于胃肠道，预后良好，但胃肠蠕动明显发生障碍，且淀粉样变性累及血管壁，随疾病进展可能出现肠梗阻、消化道出血等并发症［14-15］，应注意警惕。

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