揉-颤-推复合推拿手法在消除组织肿胀中的应用及其机制

张巧德，闫学晶，宫 明，陈颜霞

活血化瘀手法是中医治疗伤筋的主要手法，其推拿手法中的推法、揉法、摩法、拿法都具有活血化瘀的作用，因其具有简便、实用、临床效果明确，更易被患者接受，更易在基层医疗卫生机构推广。目前临床上推拿手法大都单用，揉-颤-推复合消肿手法鲜见［1］。笔者结合多年临床应用实践，将揉-颤-推复合推拿手法心得要诀归纳介绍，并试用中西医理论阐释作用机制，以期推广其法、探究其机制。

1 基本手法

复合手法包括揉法、微颤法和推法三步。三步手法依次联合实施，可简单归纳为揉-颤-推。

1.1 揉法 揉法属于传统推拿摆动类手法。施术者用指腹或小鱼际、大鱼际、手掌吸定治疗部位的皮肤，以前臂的主动摆动带动腕、掌、指的柔和性的摆动或环形运动，具有柔和及刺激强度小的特点。实施揉法时，应沿肿胀部位血管方向由远心端向近心端施力。

1.2 微颤法 微颤法归于传统推拿振动类手法，包括微颤、振动手法，以微颤法为主。振法以全掌或指腹着力于治疗部位或穴位上，施术者沉肩垂肘，肘关节微曲，腕部放松，使前臂和手部的肌肉做强有力的静止性发力，做连续不断快速而强烈地振动。微颤法的振幅要小于振法，而频率要高于振法，此法在施术者体表往往看不到肌肉的收缩运动。

1.3 推法 推法是传统推拿手法的摩擦类手法。施术者以指、掌、肘部位吸定治疗部位皮肤并着力，单方向均匀、稳定、缓慢地推动。实施此法时，须向肿胀部位的血管、淋巴管的近心端推送。

2 关于机制的探讨

外伤血瘀或风寒湿邪郁阻会使患者出现局部气血凝滞、瘀停经络、筋膜粘连，通过推拿手法可以宣通闭塞的气血，疏通瘀阻的经络，松解粘连的筋膜，使得经通筋柔骨正，可解除肿胀、痉挛，解除疼痛，恢复功能［2］。 《医宗金鉴》曰：“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈。”揉-颤-推复合手法，可明显减少组织液生成、促进组织液快速进入血液和淋巴，消除局部肿胀，达到消肿、疏通经络、解痉镇痛的目的［3］。

2.1 组织肿胀机理 传统医学认为，创伤后筋脉受损，无以运行气血，血不循经，溢于脉外。同时由于血脉瘀滞，气机阻滞，血道不通，气血两伤，则水湿津液停滞不行而外渗，停聚于肌肤腠理之间，故发为肢体肿胀。现代医学认为，肿胀是由于各种原因造成局部组织液体增多及周围组织水肿引起。组织液是存在于细胞之间的液体，它是由毛细血管动脉端渗透出来的液体，与组织细胞进行物质交换后，回流入毛细血管静脉端和毛细淋巴管；组织液不断产生又不断回流，维持动态平衡状态［4］，如图1。病理状态下，如创伤、感染、过敏、淋巴回流受阻、免疫性疾病等都可引起局部血管扩张，通透性增加或回流受阻，导致机体局部肿胀。揉-颤-推复合推拿手法，可以减少组织液生成，促进组织液回流，从而达到消肿的目的。

图 1 组织液生成和回流示意图

2.2 揉法相关机制 传统医学认为，揉法可疏通经络、促进气血运行，从而达到活血化瘀的作用［5］。笔者认为，揉法具有3个效应：（1）化结作用。炎性渗出及局部增生可使机体产生复合性结节，揉法是在结节表面柔和施力，逐步使结节软化。根据病情，在化结时可加入拿法、捏法，以加强化结作用。（2）增加组织内压。揉法吸定皮肤，对深部组织实施一定的压力，从而促进组织液进入毛细血管和毛细淋巴管。（3）具有推送微动脉、微静脉和淋巴管作用。揉法是沿肿胀部位血管向近心端施力，可推送微动脉、微静脉和淋巴管而减少组织液生成，促进组织液回流。

2.3 颤法相关机制 快速连续的振动，可使组织内压增加，打开淋巴管瓣膜，使组织液快速进入毛细淋巴管，同时促进组织液进入毛细血管静脉端，从而达到消肿的作用。

2.4 推法相关机制 体内动脉、静脉和淋巴管是相伴而行的，在肿胀处向近心端实施推法，可产生3种治疗效应：（1）手法推送静脉可造成该处静脉负压，从而降低患处毛细血管静脉端压力，促进组织液快速进入血液；（2）手法推送淋巴管，引起淋巴管负压，降低了患处毛细淋巴管的压力，促进组织液进入淋巴；（3）手法推送动脉，使动脉内压力降低或使血流阻断，从而减少毛细血管动脉端的压力，减少组织液的生成。

3 实证举例

尿毒症患者，男性，64岁。血液透析后左上肢肘部明显肿胀，剧烈疼痛，肩、肘关节活动受限，临床治疗月余无明显疗效，于2012年10月来笔者所在科治疗。检查：左肘部上下各7 cm范围出现内明显肿胀，尺骨鹰嘴平面周径30.5 cm（健侧25.8 cm），肿胀处坚硬拒按；左肘关节处在屈曲45°处不能屈伸；左腕部触摸不到桡动脉搏动；彩超检查未见静脉血栓形成。对患处实施化结消肿复合手法治疗，先在头静脉体表肿胀处由近及远的实施揉-颤-推，使局部变软，打开头静脉通道；在肱静脉、贵要静脉体表的肿胀区由近及远实施揉-颤-推，使局部变软，打开肱静脉和贵要静脉通道。在臂部外侧肌间沟的肿胀处由近及远实施揉-颤-推，使局部变软，打开肱深静脉的回流通道。打开血管通道后再向周围扩展实施揉-颤-推消肿手法。治疗0.5 h/次，1次/d。第一次治疗后局部肿胀变软，肿胀有所消退、疼痛明显减轻，患侧尺骨鹰嘴平面周径28.6 cm；第二次治疗后患者感觉明显好转，疼痛和肿胀明显减轻，夜间已能入睡，可触摸患侧桡动脉搏动，患侧尺骨鹰嘴平面周径26.3 cm；治疗5次后，患处肿胀基本消失，左上肢关节恢复屈伸功能。

4 讨论

4.1 把准揉-颤-推复合手法的适应证与禁忌证

该手法作为治病手段，其适应证主要包括：（1）伤筋类疾病引起的肿胀如踝、腕关节扭伤、挫伤后肿胀，膝关节损伤、肌肉拉伤等引起的肿胀；（2）非感染性炎性肿胀，如面神经炎、腱鞘炎、膝关节炎症、乳腺小叶增生等；（3）局部淋巴性水肿，如术后的上下肢淋巴性水肿；（4）感染后恢复期结节。其禁忌证主要有：局部出血急性期、深部静脉血栓、心肝肾功能不全的重症患者、细菌性炎症急性期或具有出血性倾向的疾病等。

4.2 明确揉-颤-推手法活血化瘀消肿的注意事项

（1）在化结消肿手法实施前，先用点穴镇痛手法镇痛，以尽量减轻消肿手法操作时的疼痛；（2）化结消肿手法力度要由轻到重、由浅到深，禁施暴力蛮力；（3）手法操作先从肿胀部位的近心端开始，由近及远，先打开血管通道再向周围扩展；（4）手法使力方向朝向肿胀部位的血管近心端，揉、推法都应顺治疗部位静脉和淋巴管的回流方向用力；（5）手法实施中注意观察患者反应，及时调整手法力度。15～30 min/次，1～2 次/d。

4.3 掌握揉-颤-推手法的技巧要点 揉-颤-推三种手法联合实施才能达到较好的消肿作用。其中微颤法是较难掌握的手法，是在施术者上肢肌肉相对静止状态下肌肉连续性的高频率微幅度的震颤，使这些震颤波经手掌或手指传至患者体内。做颤法时，要求心静、体松并加以意念，使其达到形、意、气、力的结合。微颤法在施术者体表通常看不到肌肉的明显收缩运动，习练太极和气功有助于微颤法获得。实施揉法时，动作要灵活、柔和、有节律性，频率一般为每分钟120～160次左右。揉法先从肿胀的近心端实施，施力方向与血管、巴管回流方向一致。实施推法时，着力部位紧贴体表，力量要柔和渗透，推拿的方向一定要沿血管、淋巴管回流方向直线推移，切忌方向相反。否则，不但起不到消肿作用，反而会使肿胀加重。另外，施术过程中不可左右滑动、忽快忽慢，为防止皮肤损伤可使用润滑剂。

综上所述，笔者结合现代医学及康复医学手法治疗技术，完善及创新了传统中医推拿复合手法，该综合手法搭配合理，无不良反应，具有显著消肿作用，且简单易学，易于推广。

［1］徐志为，刘建航.推拿手法作用机制的研究进展［J］.湖南中医杂志，2014，30（6）：185-187.

［2］王强.简述推拿手法的机理与治疗原则［J］.辽宁中医药大学学报，2011，13（1）：83-85.

［3］刘春雨，赵勇.赵勇从经筋论治肩胛肌筋膜炎疼痛经验［J］.河南中医，2017，37（2）：224-226.

［4］姚泰.生理学［M］.北京：人民卫生出版社，2015.

［5］门志涛.中医推拿舒筋作用机制研究［J］.按摩与导引，2008，24（3）：10-13.