甲泼尼龙联合氨溴索救治烟雾弹中毒的效果观察

黄国亮，范海鹏，闫红

烟雾弹主要借助化学反应于空气中产生大范围烟雾，在人质解救、反恐等军事训练、特种作战中应用较多，受到国际肯定，为非杀伤性武器。但烟雾弹操作不当易引发吸入性损伤，轻度出现胸闷等症状，重度可引发肺部炎症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等并发症，威胁患者性命。《2017中国含毒烟雾弹爆炸吸入性损伤医学专家共识》指出，糖皮质激素（GC）对烟雾弹重度中毒有重要治疗作用，早期应用能有效抑制肺损伤进程，中后期应用可预防肺纤维化[1]。氨溴索作为临床一种常见呼吸系统药物，具有黏痰溶解剂、肺表面活性物质促分泌剂等作用。国内外研究表明[2-3]，大剂量氨溴索治疗ARDS疗效较好。但目前关于GC联合氨溴索治疗烟雾弹中毒相关报道少见。基于此，本研究探讨了全身短期GC联合氨溴索治疗烟雾弹中毒的疗效。

1 资料与方法

1.1 病理资料2016年1月～2017年6月医院收治烟雾弹中毒患者60例，按照患者入院顺序编号，采用奇偶数法分为观察组与对照组，各30例。观察组中，男22例，女8例；年龄20～56（34.25±11.02）岁；中毒后至就诊时间8～36（15.25±3.00）h。对照组中，男20例，女10例；年龄22～58（33.76±10.68）岁；中毒后至就诊时间10～38(16.00±3.25)h。两组上述一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。

1.2 治疗方法患者均予以常规治疗，根据患者病情严重程度制定治疗方案，重点在于呼吸道管理，包括选择卧位、气管插管通气或气管切开等。对照组在常规治疗基础上，给予甲泼尼龙静脉注射，2次/d，500 mg/d，连续应用3 d。观察组在对照组基础上，给予盐酸氨溴索注射液（天津药物研究院药业有限责任公司，国药准字H20041473）静脉注射，2次/d，60 mg/d，连续用药3 d。

1.3 观察指标治疗3 d时，观察记录两组救治成功率（即存活率）、并发症[ARDS、多脏器功能障碍综合征（MODS）或肺纤维化等]发生率；分别在治疗前和治疗3 d后，行动脉血气分析，主要包括动脉PaO2、PaCO2，计算氧合指数[PaO2/氧浓度（fIO2）]；采用肺损伤评分（LIS）评价患者肺损伤程度，满分16分，分数越高，提示肺损伤越严重；空腹抽取患者外周血3 ml，常规离心分离血清，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定IL-6和TNF-α水平。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料以例和百分率表示，行χ2检验；计量资料以x±s表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 救治结果观察组救治成功率（93.33%）虽高于对照组（86.67%），但差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组救治结果比较［n（%）］

2.2 治疗前后血气指标变化与治疗前比较，两组治疗后PaO2、氧合指数均明显上升，PaCO2明显下降有（P＜0.05），且观察组上述指标改善幅度均优于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 治疗前后LIS评分和血清炎性因子变化与治疗前比较，两组治疗后LIS评分和血清IL-6及TNF-α水平均明显下降（P＜0.05），且观察组的降低幅度均明显大于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 并发症情况治疗3 d期间，两组ARDS、MODS及肺纤维化发生率均无显著差异（P＞0.05，表4）。

表4 两组并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

烟雾弹中毒通常表现为吸入性肺损伤，其发生与爆炸时大量热量及冲击波致使患者意识不清而吸入有毒烟雾有关，轻者累及鼻腔及咽喉，严重时影响到呼吸道及肺部，甚至引发MODS等严重并发症，甚至导致患者死亡。

GC抗炎作用强，在支气管哮喘治疗中应用较多，因其抗毒、免疫应答抑制等多种作用，近年来临床应用范围不断扩大[4-5]。石富铭[6]研究表明，GC在预防一氧化碳中毒后迟发性脑病、提高患者存活率上有重要作用，这可能与GC清除自由基、免疫抑制等功能有关。目前关于GC治疗吸入性肺损伤仍存在一定的争议，有学者认为[7]，GC大剂量应用易引发股骨头坏死等不良反应，反对经验性、常规性GC用药。但也有学者认为，GC早期应用能有效抑制肺损伤渗出[1]。考虑到GC的不良反应，本院采取甲泼尼龙短期用药。甲泼尼龙为临床常用GC，抗炎作用强，生物利用度较高，在脑水肿等危重疾病急救中应用较多。结果显示，对照组经甲泼尼龙治疗3 d后，能显著抑制IL-6、TNF-α水平，提示炎症反应程度降低，这是因为GC对白细胞等免疫细胞功能有不同程度的抑制作用，进而减少释放IL-6、TNF-α等炎症介质，减轻炎症反应。

表2 两组治疗前后血气指标比较(n=30）

表3 两组治疗前后LIS评分和血清炎性因子水平比较（n=30）

氨溴索临床常用于黏液溶解剂，能有效促进肺泡表面活性物质合成，有利于气管纤毛能力恢复，同时氨溴索可减少黏液性分泌，有效缓解气道平滑肌痉挛[9]。氨溴索对机体超氧化物有一定的抑制作用，可清除氧自由基，增强抗氧化能力，进而以预防或减轻氧化损伤[10]。另外，氨溴索能有效抑制炎症细胞，减少IL-6、TNF-α等炎症因子释放，进而减轻肺部炎症及肺损伤[11-12]。田雷等[8]研究发现，甲强龙基础上加以大剂量氨溴索治疗能明显减轻百草枯中毒患者肺纤维化程度，显著降低肺纤维化发生率。本研究结果显示，甲泼尼龙基础上联合氨溴索治疗后，患者炎症因子抑制更显著，血气指标改善更明显，这可能与甲泼尼龙与氨溴索协同增强抗炎、清除氧自由基等作用有关。

但本研究也发现，两组的救治成功率和并发症发生率相当，是否提示氨溴索本身不能逆转严重患者的病情，或者是本研究病例数较少所致，有待进一步的深入探讨。由于目前少有GC+氨溴索治疗烟雾弹中毒的相关报道，加上本研究样本量较少，关于两药联合治疗烟雾弹中毒的疗效及安全性仍有待通过大样本、多中心研究进一步证实。

综上所述，甲泼尼龙联合氨溴索治疗烟雾弹中毒疗效较好，相比甲泼尼龙单独治疗，在改善患者血气指标，抑制炎症反应，减轻肺损伤上有明显优势，但在是否提高救治成功率、降低并发症发生率方面，尚有待进一步研究证实。

[1]中国毒理学会中毒与救治专业委员会.2017中国含毒烟雾弹爆炸吸入性损伤医学救治专家共识[J].中华危重病急救医学,2017,29(3):193-205.

[2]Sanchez-Izquierdo JA,Maynar J,Martínez-Sagasti F.Direct hemoper-fusion with polymyxin B-immobilized cartridge in severe sepsis dueto intestinal perforation:hemodynamic findings and clinicalconsiderations in anticoagulation therapy[J].Rev Esp Quimioter,2013,26(2):151-158.

[3]兰超,李海娜,李莉,等.甲泼尼龙联合氨溴索对急性百草枯中毒家猪肺损伤的影响研究[J].中国全科医学,2014,17(17):1998-2002.

[4]李亚杰,刘文明.糖皮质激素治疗百草枯中毒的预后分析[J].实用临床医药杂志,2015,19(21):137,146.

[5]王康,张炜,邵旦兵,等.大剂量和小剂量甲泼尼龙治疗急性氯气中毒的疗效观察[J].东南国防医药,2012,14(1):62-63.

[6]石富铭.糖皮质激素预防成人急性一氧化碳中毒后迟发性脑病的临床观察[J].中国临床医生,2013,41(11):43-44.

[7]KongLJ,MengQY.Differenttherapeuticstrategieschosen according to different mechanism of sepsis[J].J Inf Res,2015,3(1):130-137.

[8]田雷,周殊,程景林,等.大剂量氨溴索联合甲强龙早期应用对百草枯中毒肺纤维化的疗效[J].安徽医学,2016,37(12):1522-1524.

[9]高渝峰,史晶,刘青,等.大剂量氨溴索对急性百草枯中毒致肺损伤患者血清TNF-α和IL-6的影响[J].新医学,2010,41(6):369-371.

[10]肖小荣,陈思伟,詹兰芬,等.氨溴索在百草枯中毒大鼠肺纤维化中的保护作用[J].中国医药导报,2017,14(10):35-38.

[11]王煜,刘振宁,赵敏,等.大剂量盐酸氨溴索治疗急性百草枯中毒肺损伤的临床研究[J].实用药物与临床,2015(7):784-787.

[12]周娟,熊娜,汪正於,等.大剂量氨溴索联合血液灌流治疗百草枯中毒肺损伤的疗效[J].西南国防医药,2014,24(7):741-743.