有创无创序贯机械通气对慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭患者血流动力学的影响

徐胜华，高卓

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的以持续气流受限为特征的慢性疾病，与气道和肺脏对有毒颗粒或有害气体的慢性炎性反应增强有关，致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%～10%[1]。对于COPD合并II型呼吸衰竭者，除了控制感染及支持治疗外，呼吸支持也是治疗的重要手段。有创机械通气治疗是呼吸支持最有效的方法，其通过呼吸机的帮助以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，临床效果明显，但长时间的机械通气会引起呼吸机相关性肺炎、肺损伤等机械通气相关并发症[2-3]。据报道，有创无创序贯机械通气在改善呼吸衰竭患者通气和氧合的同时，也降低呼吸机相关并发症[4]。本文主要是探讨有创无创序贯机械通气对COPD合并II型呼吸衰竭患者血流动力学的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年 8月至2016年8月杭州大江东医院重症监护室收治的COPD合并II型呼吸衰竭患者100例，均符合：（1）COPD合并II型呼吸衰竭的诊断标准[5]；（2）具有机械通气指征；（3）无合并糖尿病、心血管疾病及恶性肿瘤等疾病；（4）患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）存在机械通气禁忌证；（2）家属放弃治疗；（3）近半年入住过重症监护室。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各50例。观察组男20例，女30例；平均年龄（58.9±16.3）岁；平均病程（7.9±4.2）年；对照组男 28例，女 22例；平均年龄（62.4±11.7）岁；平均病程（9.3±3.5）年。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 患者进入重症监护室后建立人工气道，并给予抗感染治疗、气道分泌物引流治疗、扩张支气管、纠正电解质和营养支持等综合治疗，在以上对症治疗的基础上给予有创机械通气治疗，西门子 maquet Sevro-s呼吸机辅助治疗，同步间歇指令控制通气，呼吸机参数设置：潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率（RR）12～16次/min，保持动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35～50 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）和 血 氧 饱 和 度（SpO2）≥92%。当患者意识清晰、有自主呼吸、血流动力学稳定、临床症状好转及胸部X线片或CT提示肺部感染控制窗时，观察组呼吸模式改为压力支持通气，拔除气管插管，飞利浦V60呼吸机经面罩压力支持治疗，根据监测情况调节压力，待患者呼吸稳定后完全停用呼吸机，转入相关科室进行后续治疗。对照组继续进行有创机械通气治疗，行自主呼吸实验成功后脱机。

1.3 评价指标 比较两组患者机械通气治疗前和有创通气撤机时和无创通气撤机时血流动力学指标的变化，包括：心输出量（SV）、心排血指数（CI）、左室射血分数（LVEF）、动态肺顺应性（CRS）、乳酸、系统血管阻力（SVR）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、动脉血氧分压（PaO2）、PaCO2。

1.4 统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用 检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者有创通气撤机时和无创通气撤机时 SV、CI、LVEF、CRS、PaO2均较治疗前提高，乳酸、SVR、CVP、PaCO2均较治疗前降低（均＜0.05）。且观察组无创通气撤机时CI、CRS、乳酸、CVP、PaO2、PaCO2的改善程度均优于对照组有创通气撤机时（均＜ 0.05）。两组治疗前MAP与撤机时MAP差异无统计学意义（均＞ 0.05），见表 1。

3 讨论

呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭按动脉血气分析分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭，其中Ⅱ型呼吸衰竭为静息状态吸空气时PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg，按按病程又可分为急性和慢性，其中慢性多见于慢性呼吸系疾病，如COPD。呼吸衰竭的治疗原则，首先积极治疗原发病，合并细菌等感染时应使用敏感抗生素，去除诱发因素；其次保持呼吸道通畅和有效通气量，同时纠正低氧血症，对于严重缺氧和伴有二氧化碳潴留者应使用气管插管机械通气以改善低氧血症和二氧化碳的潴留[6-7]。有创机械通气虽然缓解呼吸肌疲劳，缓解呼吸衰竭，是治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭有效的方法；但长期有创机械通气常引起机械通气相关并发症（口鼻黏膜和声带的损伤、呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺损伤等），部分患者容易导致呼吸机依赖，同时无法保留患者正常的生理功能，容易导致面部损伤，再加上患者耐受性差，需经常应用镇静或肌松药物[8]。有研究指出，在给予一段时间的有创机械通气后撤离有创通气，继而以无创通气直到逐步撤机的序贯机械通气可缩短机械通气时间，降低呼吸机相关性肺炎发生率及气管插管复插率，提高患者的生存率，是比较有效的脱机方案[9]。

表1 两组治疗前后血流动力学指标比较

机体在进行气体交换时有赖于呼吸和循环系统的密切配合，再加上机械通气本身对循环系统也会产生不良的影响；因而在机械通气时，需要进行血流动力学的监测[10]。本研究结果显示，两组患者有创通气撤机和无创通气撤机时SV、CI、LVEF、CRS、PaO2均较治疗前提高，乳酸、SVR、CVP、PaCO2均较治疗前降低（均＜0.05），提示有创机械通气和有创无创序贯机械通气均可明显改善COPD合并II型呼吸衰竭患者血流动力学指标。进一步分析显示，观察组在无创通气撤机时CI、CRS、乳酸、CVP、PaO2、PaCO2的改善程度均优于对照组有创通气撤机时（均＜ 0.05）。

综上所述，有创无创序贯机械通气能明显改善COPD合并II型呼吸衰竭患者的血流动力学指标及心功能，具有临床实用价值。

[1] Russell R,Norcliffe J,Bafadhel M.Chronic obstructive pulmonary disease：management of chronic disease[J].Medicine,2016,44(5)：310-313.

[2] 孙光胜,朱巍,鲍洪雅.雾化吸入联合无创机械通气治疗老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察[J].健康研究,2016,36(3)：346-347.

[3] 陈俊,顾建华,丁明.早期应用无创双水平正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效分析[J].实用老年医学,2013,27(1)：53-55.

[4] 于闯,张振宝.慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有创机械通气治疗中血气指标控制对预后的影响[J].中国呼吸与危重监护杂志,2015(2)：132-134.

[5] 江忠芳,杜先智.双水平无创正压通气治疗COPDⅡ型呼吸衰竭的临床疗效分析[J].临床肺科杂志,2013,18(5)：838-840.

[6] 张海光,邓克勤,陈玮,等.序贯机械通气治疗重症肺炎患者呼吸衰竭的疗效[J].中华医院感染学杂志,2015(14)：3224-3225.

[7] 郑大伟,曾祥彬,高峰,等.呼吸系统功能评分指导机械通气治疗呼吸衰竭撤机的临床研究[J].中国呼吸与危重监护杂志,2013,12(2)：146-149.

[8] 谭伟,孙龙凤,秦铮,等.内科与专科重症监护病房有创机械通气患者常见呼吸机报警原因的比较分析[J].中华危重病急救医学,2012,24(10)：582-586.

[9] 毛宗雯.有创-无创机械通气序贯治疗在重症患者呼吸衰竭时的应用[J].现代预防医学,2011,38(16)：3337-3339.

[10]郑慧芬,吴本清.机械通气对新生儿循环功能的影响[J].中国新生儿科杂志,2011,26(4)：270-272.