非糖尿病低血糖昏迷合并吸入性肺炎10例临床分析

应华娟，徐涛，陈贤，俞万钧

低血糖昏迷为内科常见急重症之一，患者血糖水平持续过低，不及时救治，可对脑细胞产生不可逆损伤，严重者甚至死亡，同时患者昏迷期间常合并误吸、呼吸道感染及跌伤等各种并发症及意外[1]。临床上低血糖昏迷的常见人群为糖尿病患者，饮食的过度限制、胰岛素及口服降糖药物的不合理使用等是其发作的主要原因。而非糖尿病低血糖昏迷临床上相对少见，部分病因隐匿，易被忽略或漏诊，其并发症发生概率也相对增大，需引起足够重视。本文对宁波市鄞州人民医院2013年5月至2017年5月收治的10例非糖尿病低血糖昏迷合并吸入性肺炎患者进行回顾性分析，总结其特征，加强临床医生对此类疾病的认识，提高诊疗水平。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 10例患者中男7例，女3例；年龄9～78岁，中位年龄52.5岁；所有患者既往均无糖尿病病史。低血糖昏迷患者病因中酒精中毒4例，肝硬化2例，慢性肾功能衰竭1例，胃肠术后倾倒综合征1例，误服降糖药物1例，非胰岛细胞肿瘤（膀胱癌）1例。10例患者均确诊合并吸入性肺炎。

1.2 临床表现 患者入院时均为昏迷状态，其中浅昏迷9例，深昏迷1例。患者2 h内就诊4例，2～12 h内就诊5例，12～24 h就诊1例。5例患者此次发病前曾诉有心悸乏力、头晕及全身出汗等症状，持续时间不等，其中1例2周内反复出现上述症状；4例伴有呕吐；1例伴有短暂抽搐；3例伴有尿失禁。1例体格检查示血压下降，双侧瞳孔对光反射消失。所有患者昏迷后2d内均出现咳嗽咳痰、发热及呼吸急促等症状，单侧或双侧肺部可闻及干湿啰音。

1.3 辅助检查 10例急诊随机血糖测得值范围0.8～2.1 mmo/L，中位值1.3mmol/L。1例患者血清胰岛素样生长因子II（IGF-II）明显增高，为3472ng/ml（正常值：288～736 ng/ml）。所有患者头颅CT检查均未见明显异常。患者均行胸部CT检查，4例可见右肺斑片状实变影，2例左肺可见部分斑片灶，4例双肺均见上述病灶。1例行腹部增强CT示膀胱占位（图1），术后病理免疫组化IGF-II抗体染色阳性证实患者为非胰岛细胞肿瘤性低血糖（NICTH）（图2）。10例经救治清醒后8例行支气管镜检查，可见支气管黏膜充血水肿，4例可见气管内少许食物残渣，8例患者均行保护性毛刷采样送病原菌培养，2例拒绝行支气管镜检查，清洁口腔后，留取深部痰液送培养。3例培养结果为金黄色葡萄球菌，2例为肺炎链球菌，1例为流感嗜血杆菌，1例为肺炎克雷伯杆菌，其余3例结果阴性。

1.4 治疗及转归 所有患者低血糖昏迷确诊后立即予50%葡萄糖40～60 ml静脉推注，继以10%葡萄糖500 ml静脉滴注维持治疗，同时积极寻找病因，针对基础疾病积极治疗，10例患者经上述治疗后均神志转清。酒精中毒患者同时予纳洛酮治疗；误服降糖药物患者予急诊洗胃；肝硬化、肾功能衰竭及倾倒综合征患者予对症营养支持治疗，同时加强对患者及家属的医学教育；膀胱癌患者行手术切除。确诊吸入性肺炎后立即予抗生素经验治疗，抗菌谱包含厌氧菌，此后参考病原菌培养结果及病情进展再行调整，疗程2～3周，同时加强营养支持治疗。所有患者经抗感染治疗复查胸部 CT示病灶较前明显吸收，随访期间，低血糖昏迷症状未再次发生。

2 讨论

低血糖昏迷起病急骤，严重而长时间的低血糖致使患者神经系统广泛受损，但如能早期诊断治疗，一般预后良好。引起低血糖昏迷的原因众多，大多与糖尿病相关，尤其在急诊患者中，绝大多数存在胰岛素、口服降糖药物使用不规范现象[1-2]。此类患者，一般病因明确，部分患者既往有类似发作史，同时家属有一定的突发急症处理经验，容易救治。而临床上一些其他因素亦会引起低血糖症，严重者甚至昏迷，如酒精中毒、肝肾功能衰竭、胃肠道术后的倾倒综合征、激素失衡、营养性低血糖、人为意外及其一些罕见的病因包括胰岛细胞瘤、非胰岛细胞肿瘤及先天性糖代谢酶缺乏等[3]。此类患者因原发疾病的存在，低血糖症发作时往往被患者本人及家属忽略，昏迷后延误诊治，同时一些隐匿的病因未及时诊断明确，造成低血糖症反复出现，出现并发症或意外的可能性增大，需引起临床医师的足够重视。

图1 腹部增强CT示膀胱内可见1.3cm×1.2cm大小肿块，增强后CT值35～40Hu（白色箭头）

图2 免疫组化显示肿瘤细胞的胞浆内 IGF-II抗体染色强阳性（×400）（白色箭头）

吸入性肺炎是指吸入食物、口咽分泌物、胃内容物及其他液体或固体物质引起的肺化学性或合并细菌性炎症[4]。昏迷患者常因呕吐及食物反流发生误吸现象，同时在失去意识的情况下，气道保护性反射如咳嗽及吞咽功能受损，呼吸道无法进行有效防御，易造成吸入性肺炎等并发症。且患者昏迷程度越重，持续时间越长，肺炎发生的可能性越大[5]。低pH值的胃内容物导致气管支气管系统和肺泡的化学烧伤，并引发化学性肺炎，随即可能继发细菌性肺炎，二者常难以明确区分[6]。金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及厌氧菌等为吸入性肺炎最常见的病原菌，部分患者为混合感染[6-7]。轻度的吸入性肺炎一般只引起轻微的肺损伤或者隐匿性肺炎，重者可导致重症肺炎及低氧血症，甚至发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），危及患者生命。吸入性肺炎需及时治疗，应积极纠正病因，清除吸入物，及时抗感染，加强痰液引流，防止低氧血症及急性肺水肿的发生，同时做好防范措施，避免误吸再次发生。

本文10例患者均为非糖尿病低血糖昏迷患者，既往均无昏迷病史，原发疾病包括酒精中毒、肝肾功能衰竭、倾倒综合征、误食意外及非胰岛细胞肿瘤等。酗酒患者进食减少，同时摄入大量酒精后，血液中乙醇含量增加，刺激胰岛素分泌，患者血糖水平降低[8]。肝硬化患者肝细胞大面积坏死使肝糖原合成异生减弱，肝脏对胰岛素分解亦减弱，使患者血糖浓度降低[9]。慢性肾功能衰竭患者体内胰岛素因肾脏排泄及灭活功能减退而产生贮留，血胰岛素水平增高，同时患者存在肠道吸收功能紊乱，如饮食不合理，可诱发低血糖[10]。部分胃部术后患者由于食物过快地进入空肠，葡萄糖吸收迅速，血糖过度增高，刺激胰岛 细胞分泌过量的胰岛素，继而发生低血糖现象，为迟发性倾倒综合征的一种表现[11]。儿童尤其学龄前期儿童，意外伤害事故频发，需警惕误服降糖药所致的低血糖症。NICTH是临床上一类较为少见的低血糖综合征，泛指由胰岛细胞瘤之外的其他肿瘤导致的低血糖症，目前认为其发生可能与肿瘤组织过度分泌IGF-II密切相关[12]。

酒精中毒患者可表现为神志不清，掩盖了低血糖症。肝肾等主要脏器功能衰竭及胃肠术后并发的倾倒综合征所致低血糖昏迷因发生率不高，临床医生容易忽略，并存在对患者及其家属宣教的欠缺。而儿童误服降糖药物则暴露了目前对农村糖尿病患者慢病管理的不足及疏漏。NICTH更是低血糖昏迷罕见病因，检索中文及英文文献，膀胱癌相关性NICTH国内外之前均无明确报道。10例患者仅4例在第一时间内送至本院就诊，其余6例均有时间耽搁，患者均并发吸入性肺炎，除原发疾病的因素，考虑与延迟诊治存在一定的关系。所有患者低血糖昏迷经注射高渗葡萄糖液后均神志转清，纠正原发病因后，所有患者出院后随访内未出现再次昏迷状况，吸入性肺炎因治疗及时，预后良好，未出现ARDS等严重后果。

非糖尿病低血糖昏迷在临床上并不多见，当确诊后，应丰富临床诊断思维，积极明确低血糖的原因，避免误诊及漏诊。同时临床医师不要忽略对吸入性肺炎等常见并发症的诊断和处理，对患者及家属进行健康宣教，做好慢性病管理，杜绝低血糖昏迷症状再次发生。

[1] Martin-Timon I,Del Canizo-Gomez FJ.Mechanisms of hypoglycemia unawareness and implications in diabetic patients[J].World J Diabetes,2015,6(7)：912-926.

[2] Kahn SE,Cooper ME,Del Prato S.Pathophysiology and treatment of type 2 diabetes：perspectives on the past,present,and future[J].Lancet,2014,383(9922)：1068-1083.

[3] 辛婧,杨可,沈亚非,等.内分泌科低血糖急诊入院患者37例诊治分析[J].中国基层医药,2016,23(22)：3485-3487.

[4] Komiya K,Ishii H,Kadota J.Heathcare-associatedpneumonia and aspiration pneumonia[J].Aging Dis,2015,6(1)：27-37.

[5] Marik PE.Pulmonary aspiration syndromes[J].Curr Opin Pulm Med,2011,17：148-154.

[6] Bartlett JG.How important are anaerobic bacteria in aspiration pneumonia：when should they be treated and what is optimal therapy[J].Infect Dis Clin North Am,2013,27(1)：149-155.

[7] Lauterbach E,Voss F,Gerigk R,LauterbachM.Bacteriologyof aspiration pneumonia in patients with acute coma[J].Intern Emerg Med,2014,9(8)：879-885.

[8] Hogendorf,Anna M,Fendler W.Alcohol and cigarette use among adolescents with type 1 diabetes[J].European journal of pediatrics,2017,176(6)：713-722.

[9] Petit JM,Hamza S,Rollot F,et al.Impact of liver disease severity andetiologyontheoccurrednceofdiabetesmellitusinpatients with liver cirrhosis[J].Acta Diabetol,2014,51(3)：455-460.

[10]Abe M，Okada K,Soma M.Antidiabetic agents in patients with chronic kidney disease and end-stage renal disease on dialysis：metabolism and clinical practice[J].Curr Drug Metab,2011,12(1)：57-69.

[11]罗天航,卢正茂,徐光寰.阿卡波糖治疗胃手术后迟发性倾倒综合征的疗效分析[J/CD].中华临床医师杂志：电子版,2009,3(12)：2045-2049.

[12]Kimura S,Mitsuzuka K,Yamada S,et al.Hypoglycemia caused by recurrent renal cell carcinoma as result of production of high molecular weight insulin like growth factor 2[J].J Clin Oncol,2016,34(13)：e120-122.