多功能喉罩与气管插管在日间手术小肝细胞癌经皮射频消融术中的应用比较

孔令超，缪长虹，陈万坤，王 昕，孟志强，朱敏敏，丁荣荣，李 新，孙志荣

1. 复旦大学附属肿瘤医院麻醉科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；

2. 复旦大学附属肿瘤医院中西医结合科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

经皮肝射频消融术(percutaneous radiofrequency ablation，PRFA)是治疗小肝细胞癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)的安全有效的方法［1-3］。目前，日间手术常用的麻醉方式是局麻、静脉麻醉及气管内插管的全身麻醉［4-5］。局部麻醉安全，费用低；但患者常有疼痛不适，配合度差，影响手术效果［5］。静脉麻醉以使用异丙酚为主，对呼吸道无刺激，术后恢复快，大多数患者能耐受；但麻醉深度难以控制，易发生体动、呼吸抑制及低血压，不易管理［6］。全麻插管优势在于麻醉效果好、手术过程平稳，易管理［7］，但苏醒时间久，迟发性呼吸抑制，费用高［8］，诱导插管时和手术结束拔管时对气道刺激较大；因此也可以选择喉罩下全身麻醉［9］。有研究显示，日间手术的开展首要条件是麻醉技术水平［10］。随着日间行PRFA手术量的增多，在保证医疗安全的前提下，选择合适的麻醉方法和麻醉工具来提高日间手术效率日益重要。喉罩使用方便、损伤小；喉罩通气配合PETCO2在日间手术中更适用［11］。本研究使用陀人牌第4代多功能喉罩。该型喉罩可实现气管插管与喉罩之间的转换；可置入胃管防止胃内容物反流误吸；罩囊内有独特的痰液收集腔、防止痰液反流误吸，提高安全性。主体管弧度根据人体口咽部结构特点设计提高插入成功率。该研究旨在比较两者在经皮肝射频消融日间手术中的麻醉效果和安全性等，探讨其使用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会审核并通过。入选标准：选择择期行经皮肝射频消融日间手术患者，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，肝功能分级达到Child-Pugh A或B级，或经内科治疗达到该标准［12］、采用随机数字表法，分为多功能喉罩组(A组)和气管插管组(B组)，每组70例。

排除标准：体质量：BMI＞35 kg/m2，不可纠正的凝血功能障碍及严重的血常规异常，或有严重出血倾向；顽固性大量腹腔积液，恶病质；严重的肝、肾、心、肺和脑等主要脏器功能衰竭［12］。

1.2 麻醉方法

术前禁食8 h、禁饮4 h。入手术室后，常规监测收缩压(systoLnc blood pressure，SBP)、

舒张压(diastoLnc blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)和氧饱和度(SpO2)，开放静脉滴注钠钾镁钙葡萄糖注射液。两组患者采用同一种麻醉诱导方案：面罩吸氧去氮3 min后依次静推利多卡因50 mg、靶控输注异丙酚3 μg/mL、舒芬太尼0.4 μg/ kg和静推司可林1.5 mg/kg。由同一麻醉主治医师经口分别置入喉罩或可视喉镜明视插入气管导管，A组采用陀牌第4代多功能鸣人喉罩，根据体质量选择：30～50 kg选3号；50～70 kg选4号，71～100 kg选5号。B组采用ID 7.0～7.5 mm气管导管。用听诊器确定喉罩或导管位置正确，观察胸廓起伏良好，PETCO2波形显示正常，两肺呼吸音均匀，气道压小于25 cmH2O。麻醉机行间歇正压通气。设定麻醉机参数：潮气量为8 mL/kg，氧流量为2 L/min，呼吸频率为12次/min，吸呼比为1∶2，吸入氧浓度为50%。麻醉维持：采用静吸复合麻醉，靶控输注异丙酚血浆1 μg/mL、瑞芬太尼1 ng/mL，给予七氟醚1%～2%，在手术穿刺前静脉给予1次舒芬太尼0.1 μg/kg，根据需要间断静脉给予爱可松0.1 mg/kg，保持血压在正常范围内。出现低血压(低于正常血压的30%)、高血压(高于正常血压30%)，使用血管活性药(麻黄碱、去氧肾上腺素及佩尔地平等)对症治疗。两组均在手术结束前5 min停止用药。

1.3 观察指标

记录麻醉诱导前(T0)、插入喉罩/气管导管前(T1)、插入喉罩/气管导管即刻(T2)、插入后5 min(T3)、10 min(T4)、15 min(T5)、拔出喉罩及气管导管即刻(T6)的SBP、DBP、HR和SpO2，同时记录插入喉罩及气管导管花费的时间、术中平均气道压(Pmean)、气道峰压(Ppeak)和PETCO2，并观察术中体动、呛咳、反流误吸、躁动、气道分泌物、拔管后低氧血症及咽喉疼痛等并发症，记录苏醒时间、麻醉费用和患者术后满意度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理和统计分析，计量资料采用x±s表示，计量资料组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料的比较

选择择期行PRFA日间手术患者共140例，男性76例，女性64例，年龄30～79岁，BMI为17.3～27.5 kg/m2。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、Mallampatis分级、手术时间、麻醉时间及麻醉费用比较差异无统计学意义。B组插管和插入喉罩时间(s)长于A组，A组的患者满意度略高，但两组比较差异均无统计学意义。A组苏醒更快，差异有统计学意义(P=0.008，表1)。

表 1 一般情况比较Tab. 1 Comparison of general conditions(±s)

表 1 一般情况比较Tab. 1 Comparison of general conditions(±s)

*: P＜0.05, compare with group B

Group Age/year BMI kg·m-2 Intubation or insertion/s Operation time/min Anesthesia time/min Awakening time/min Anesthesia free/RMB The satisfaction of patients A (n=70) 56.03±12.01 21.78±3.25 58.67±30.65 34.83±11.83 41.06±13.47 4.60±2.36* 2566.19±262.34 95.71±7.78 B (n=70) 59.26±8.74 22.95±2.65 76.01±55.13 41.06±18.27 51.51±18.83 6.49±3.38 2492.34±409.93 94.11±7.46

2.2 各时点生命体征的比较

两组T0、T1、T3、T4、T5及T6的SBP、DBP和HR比较差异无统计学意义(P＞0.05)。插入喉罩和气管导管即刻T2的SBP(P=0.036)、DBP(P=0.019)和HR(P=0.022)比较差异有统计学意义，A组较B组平稳，显著低于B组(P＜0.05，表2)。

2.3 各时点通气效果的比较

两组术中各时点的SpO2、Pmean、Ppeak和PETCO2均在正常范围内，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。

表 2 两组各时点的血流动力学比较Tab. 2 Comparison of hemodynamics in the different time points(±s)

表 2 两组各时点的血流动力学比较Tab. 2 Comparison of hemodynamics in the different time points(±s)

*: P＜0.05, compare with group B; #: P＜0.01, compare T6 with T5

per minute A (n=70) 74.38±12.21 67.37±10.72 63.97±9.89* 59.31±9.82 58.03±10.11 58.07±8.67 70.03±8.83#B (n=70) 77.71±14.98 69.34±14.86 74.09±15.05 60.83±14.51 57.29±12.32 59.47±12.15 71.69±20.41#Item Group T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP/mmHg A (n=70) 139.34±21.85 124.71±18.73 114.40±18.28*102.71±19.30 107.29±20.58 113.72±20.62 135.09±19.15#B (n=70) 140.77±21.10 117.43±13.74 125.14±23.47 101.57±16.30 100.17±15.60 111.03±25.47 128.60±27.50#DBP/mmHg A (n=70) 79.97±9.48 72.60±11.70 66.20±11.54* 57.89±12.00 61.91±11.64 64.93±12.04 77.63±12.01#B (n=70) 80.60±10.26 69.20±7.63 73.66±14.28 60.31±11.14 59.91±8.67 65.66±12.17 75.77±14.48#HR beats

表 3 两组各时点的通气效果比较Tab. 3 Comparison of ventilation in the different time points

表 3 两组各时点的通气效果比较Tab. 3 Comparison of ventilation in the different time points

Item Group T2 T3 T4 T5 Pmean/mmH2O A (n=70) 5.06±1.11 5.51±1.19 5.29±1.50 5.80±1.73 B (n=70) 5.34±0.91 5.74±1.24 5.40±0.88 5.62±0.95 Ppeak/mmH2O A (n=70) 12.71±3.94 14.00±4.04 14.49±5.08 15.87±6.46 B (n=70) 14.03±3.62 14.63±2.90 14.66±2.81 15.15±2.59 PETCO2/mmHg A (n=70) 35.77±5.24 35.79±5.41 35.45±5.58 35.68±5.86 B (n=70) 36.34±4.08 34.06±3.78 33.83±3.34 33.59±4.14

2.4 术中不良反应发生率

A组有14例(20%)患者出现高血压或低血压并使用血管活性药物，B组有26例(37.14%)；两组各有2例(2.9%)患者发生术中体动；A组有2例(2.9%)喉罩移位、1例(1.4%)患者发生插入喉罩后反流。两组术中不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.5 术后不良反应

A组有1例(1.4%)患者出现术后疼痛，B组2例(2.9%)；A组有1例(1.4%)发生术后呛咳，B组4例(5.7%)；A组发生1例术后低氧(1.4%)；B组有1例(1.4%)发生苏醒期躁动，两组比较均无统计学意义。B组发生3例(4.3%)气道分泌物多，A组未发生；B组发生8例(11.4%)喉咙疼痛，A组1例(1.4%)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

日间手术是指患者在1个工作日(24 h)内完成住院、手术及出院。有提高住院床位周转率，减少候诊时间，提高医疗资源利用率，同时降低医疗成本的优势［13］。近年来，PRFA的治疗效果得到认可，其手术量也随之大大增加。随着日间PRFA和加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的开展，对麻醉安全性的要求也不断提高。

本研究中，多功能喉罩的整体成功率为100%，通气效果良好，与气管插管组比较差异无统计学意义。术中不良反应发生率差异无统计学意义。一项研究也显示，没有插管经验的新手1次置入喉罩的成功率为86%，整体成功率为100%［14］，与本研究结果相一致。本研究中，多功能喉罩组发生1例插入喉罩后反流，未造成误吸。有研究表明，多功能喉罩气道密封压为(28.69±3.10) cmH2O，高于Supreme喉罩，具有较高的气道密闭性，能有效预防反流误吸的风险［15］。还可使用多功能喉罩独立的胃液引流通道，在插入喉罩后置入胃管并接负压吸引，可持续引流食管及胃内液体和气体，有效预防术中反流误吸。多功能喉罩组发生2例喉罩移位，调整位置后通气效果良好。分析原因，可能与患者体动导致喉罩与咽喉部密闭性降低有关。多功能喉罩引导插管时，无需额外设备，不受分泌物的影响，可迅速建立气道，保证麻醉安全。为麻醉医师提供备选方案，在困难气道的管理中有一定优势。本研究插管组发生3例术后气道分泌物增多，增加吸痰时间。存在发生痰液反流微误吸的危险因素可能增加患者住院时间。有研究显示，喉罩在肥胖、气道建构欠佳及需要正压通气患者中使用存在一定风险［16］。本研究多功能喉罩组插入喉罩所用时间较插管组较短，但两组比较差异无统计学意义。这可能是B组使用可视喉镜插管，缩短了插管时间造成的。在不远的将来，随着可视化插管技术的普及，喉罩将不再具有操作简单快速的优势。然而，多功能喉罩无需借助其他设备、一次性使用，不存在医院内感染的隐患。总体而言，本研究所使用的第4代喉罩气道密闭性较好。在行PRFA日间手术中，使用喉罩与气管插管同样安全可靠。

插管和拔管时患者的血流动力学波动较大［17］，而使用喉罩对患者血流动力学影响较小［18］，有研究指出，高龄高血压患者更适合用喉罩［19］。本研究发现，使用多功能喉罩组的血流动力学更加平稳，其术中高血压、低血压及使用血管活性药的发生率相对较小，适合在对血流动力学稳定要求较高的患者(如老年患者、高血压患者及脑血管意外史患者)中使用。

使用多功能喉罩组的苏醒时间更短，与全麻插管组比较差异有统计学意义。减少患者住院时间，提高医疗资源利用。在日间手术中有一定优势。喉罩组患者满意度较高，但差异无统计学意义。喉罩组麻醉费用与插管组比较差异无统计学意义。插管组发生4例苏醒期呛咳、8例喉咙疼痛，与喉罩组比较差异有统计学意义，可能是插管刺激较插入喉罩更大，插入和拔出气管导管刺激声门、会厌部造成的。插管组存在降低患者满意度和舒适度的可能。

综上所述，多功能喉罩在行PRFA日间手术麻醉中通气效果良好，安全可靠。对患者血流动力学影响较小，波动更小。苏醒期时间更短，有提高患者满意度、降低患者治疗时间的可能，在日间手术中有一定的优势。

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