带蒂皮瓣修复下肢皮肤和软组织肿瘤术后缺损延迟愈合的多因素分析

钱文康，金 谷，李 涛（浙江省肿瘤医院骨和软组织肿瘤外科，杭州310022）

在皮肤与软组织恶性肿瘤的治疗中，手术是最常用的治疗手段，而在根治性切除后，随之而来的问题便是皮肤和软组织缺损的修补。目前，对于此类缺损的治疗方法主要有游离皮瓣移植、带蒂皮瓣修复、植皮、皮肤牵张器牵张等，因此，在术后组织缺损重建方法的选择上，临床医生面临着巨大的挑战。特别是对于有功能要求的皮肤和软组织修复，如下肢负重区皮肤和软组织缺损、术后血管神经和骨质暴露无软组织覆盖等[1]，修复方法的选择常常对患者术后的功能恢复起决定性作用。对于带蒂皮瓣，既避免了植皮不耐受摩擦、不能有效保护外露的骨质和神经血管等缺点，又较游离皮瓣转移手术更简单、易操作[2-4]。但是带蒂皮瓣术后延迟愈合的情况时有发生，除了手术操作的影响外[5]，仍有许多其他因素会对其预后产生影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计浙江省肿瘤医院骨和软组织肿瘤外科2013年7月至2017年4月因下肢皮肤和软组织恶性肿瘤术后皮肤和软组织缺损予以带蒂皮瓣覆盖缺损的54例患者的临床资料，其中男32例，女22例；年龄 40～76岁，平均（61±12）岁。病理类型包括恶性黑色素瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞肉瘤、血管肉瘤、皮肤鳞癌、未分化肉瘤等。原发病灶分期为T1N0M0～T3N2M0，皮肤及软组织缺损达 5 cm×5 cm～7 cm×9 cm，中位数为6 cm×7 cm，并且伴不同程度的肌腱、神经、血管或骨膜外露。皮瓣来源包括足底内侧皮瓣、腓肠肌皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣、腓动脉穿支皮瓣、膝降动脉穿支皮瓣、小腿外侧皮瓣[6-8]。

1.2 方法 54例患者均采用单个皮瓣修复，其中28例足跟部恶性黑色素瘤采用足底内侧皮瓣修复，10例足部恶性黑色素瘤和2例足部隆突性皮肤纤维肉瘤采用腓动脉穿支皮瓣修复，5例小腿（胫前）皮肤鳞癌采用小腿外侧皮瓣修复，3例多形性未分化肉瘤、1例血管肉瘤和1例隆凸性皮肤纤维肉瘤采用腓肠肌皮瓣修复，1例小腿隆凸性皮肤纤维肉瘤和2例小腿皮肤鳞癌采用膝降动脉穿支皮瓣修复，1例多形性未分化肉瘤采用阔筋膜张肌皮瓣修复。手术均由同一组有丰富皮瓣操作经验的外科医生完成。术后根据皮瓣色泽、血供、温度、渗出液来判断皮瓣愈合情况，术后3 d内每小时观察记录皮瓣色泽、温度等指标。统计分析所有患者、性别、糖尿病、同侧腹股沟淋巴结清扫、高血压、低前清蛋白、贫血和吸烟史，并与术后皮瓣延迟愈合进行相关性分析。运用单因素χ2检验分析皮瓣延迟愈合的相关因素，继而对皮瓣延迟愈合的相关因素进行多因素logistic回归分析，寻找皮瓣延迟愈合的独立危险因素。

1.3 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验和多因素logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 预后情况 本组54例患者中，25例患者在术后3 d内出现皮瓣局部发紫、皮温降低等，经及时清除皮下血块、低分子右旋糖酐等对症处理后，3例患者皮瓣皮温色泽恢复，22例出现局部坏死或延迟愈合。1例患者在术后第2天出现全皮瓣瘀血，予以对症处理后仍无好转，继而出现全皮瓣坏死，予以清创后二期植皮。

2.2 皮瓣延迟愈合的单因素分析 单因素χ2检验发现，皮瓣的延迟愈合与同侧腹股沟淋巴结清扫、高血压、低前清蛋白和贫血有关（P＜0.05），与性别、糖尿病和吸烟史无关（P＞0.05），见表 1。

表1 皮瓣延迟愈合的单因素分析（n）

2.3 皮瓣延迟愈合的多因素logistic回归分析 结合单因素χ2检验结果，对同侧腹股沟淋巴结清扫、高血压、低前清蛋白和贫血进行多因素logistic回归分析显示，高血压、低前清蛋白和贫血是皮瓣愈合不良的独立危险因素（P＜0.05），而腹股沟淋巴结清扫并不是皮瓣愈合不良的独立危险因素（P＞0.05），见表2。

表2 皮瓣延迟愈合的多因素logistic回归分析

3 讨 论

对于皮肤和软组织肿瘤术后缺损的修复，目前方法多种多样，如植皮、临近皮瓣转移、游离皮瓣移植、皮肤扩张器和带蒂皮瓣转移等。在下肢的皮肤和软组织肿瘤术后，因下肢皮肤和软组织量较少，常常面临无法一期缝合、手术切口必须面对如肌腱、血管和神经外露及受区需有一定耐磨性等问题[9]。普通的全厚植皮无法提供有效的覆盖保护，更不具备耐磨的特性。而游离皮瓣移植虽然能解决上述问题，但是存在手术操作复杂、手术时间长、并发症发生率高等不足，且手术过程对于显微外科手术技术的要求及总医疗费用更高。而带蒂皮瓣转移修复尽管受到多种因素的限制，如部位、缺损面积、血管变异等，但由于其手术操作简便，皮肤和软组织重建效果好，具有一定的耐磨性，因此得到了广泛的应用[10]。特别是对于足底负重区的恶性肿瘤术后，如恶性黑色素瘤等，目前首选的修复方法就是带蒂皮瓣转移修复。

本文通过分析患者资料发现，同侧腹股沟淋巴结清扫、高血压、低前清蛋白和贫血均会引起皮瓣愈合不佳。同侧腹股沟淋巴结清扫往往伴随着同侧大隐静脉结扎，引起静脉回流不畅及淋巴回流障碍，从而导致患者术后出现下肢肿胀等症状[11-12]，间接影响患者皮瓣血运、下肢皮瓣愈合。且对于行腹股沟淋巴结清扫的患者，其手术创伤、手术时间、术中出血等均较未行淋巴结清扫患者高，更间接影响了皮瓣预后。

在以往的认知中，高血压会导致血管内皮依赖性舒张功能下降，进一步损伤血管内皮功能，最终引起动脉粥样硬化[13]。且在研究中发现，血管内皮也是高血压极其重要的起动因子和载体，血管内皮损伤贯穿了整个高血压的病理生理过程，是构成动脉粥样硬化的基础之一[14]。因此，高血压患者常常伴血管内皮损伤会对带血管蒂皮瓣预后产生影响，是其愈合不良的独立危险因素之一。

前清蛋白由肝脏合成，半衰期短，能迅速反映机体营养摄入状态[15]。而患者术后由于基础代谢率增高，能量消耗增大，易出现糖、蛋白质、脂肪分解增强，从而导致负氮平衡。而负氮平衡直接导致体内蛋白质大量流失，从而造成皮瓣愈合不良。但因血清清蛋白半衰期长达21 d，血清清蛋白指标不敏感性较前清蛋白差，不能有效反映机体营养状况，因此，前清蛋白更能快速敏感地反映机体营养状况。而机体一旦缺乏蛋白质，将导致创面皮瓣生长受阻、感染风险增高等情况，造成皮瓣预后不佳[15]。贫血会造成创面供养减少和创面愈合延迟[16]。

综上所述，对于拟行下肢带蒂皮瓣修复皮肤和软组织肿瘤患者，需在术前对患者进行详细的评估，对于营养状况差、贫血的患者，需予以对症治疗，纠正低前清蛋白和贫血后再行手术治疗。对于高血压患者，需详细告知患者危险因素及相关风险，并评估患者周围血管状况，必要时需更改手术方式。

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