瘤段骨酒精灭活再植在恶性骨肿瘤保肢治疗中的临床疗效分析

任 晔，龚大伟，陈 歌

随着人民生活水平的提高，在恶性骨肿瘤患者的治疗中，患者的生存期望和生存质量也在不断提高，伴随着医疗技术的发展，目前保肢治疗已成为恶性骨肿瘤主要的临床治疗方法[1]。瘤段骨酒精灭活再植术是常用的一种骨肿瘤保肢治疗方式，现为评价瘤段骨酒精灭活再植术在恶性骨肿瘤中的临床疗效，回顾性分析我院自2006年以来采用瘤段酒精灭活再植所治疗的36例骨肿瘤患者的术后预后情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组36例恶性骨肿瘤患者均采用瘤段骨酒精灭活再植手术行保肢治疗，男21例，女15例，年龄9～67岁，平均年龄21.4岁，肿瘤发病部位见表1。术后病理诊断骨肉瘤31例，尤因肉瘤3例，横纹肌肉瘤2例（Enneking分期ⅡA 14例，ⅡB 22例）。36例患者均在术前取得活检结果，其中27例为本院穿刺活检，9例为院外切开活检确诊后，转入我院治疗。所有患者均按新辅助化疗+手术+化疗模式，术前依据活检结果行新辅助化疗3次，术后2周切口拆线后继续化疗6次。手术方式为瘤段骨酒精灭活再植术，骨折处均采用锁定钢板内固定。

表1 36例患者肿瘤部位

1.2 手术方式

根据X线、CT、MRI影像学检查，术前确定肿瘤外科切除边界，切除范围超过肿瘤反应区5 cm，包括肿瘤实体，包膜，反应区和周围正常组织，即在正常组织中完整切除肿瘤。需将行活检切口和沾染的软组织连同肿瘤一并切除。必要时可行切缘组织术中冰冻快速检查，确定安全外科边界。在无菌隔离台清除瘤段骨肿瘤组织，仅保留骨性成分，将其置入95%酒精浸泡30 min灭活。生理盐水、灭菌用水反复冲洗术区后灭活骨重建骨缺损部位，骨折端采用锁定钢板内固定。重建肌腱、韧带，术中伴有大面积软组织缺损者采用肌皮瓣转移覆盖创面，术后持续负压引流5～7 d，患肢支具固定3～6月后逐渐功能训练。（图1）

图1 右股骨远端骨肉瘤手术及随访图

1.3 术后随访

术后即行手术部位前后位、侧位X片检查，术后1～2周切口愈合良好后出院，肿瘤科继续化疗6个周期，术后3个月内每月复查1次，术后1年内每3个月复查一次，术后2～3年内每6个月复查1次，术后4年以上的每年复查一次。随访时间于2016年10月截止。

1.4 功能评定

据Enneking恶性肿瘤保肢术后功能评分标准评分[2]：即临近肿瘤部位的关节功能、术区疼痛程度、骨折稳定性及有无畸形、患肢肌力、患者生活质量、患者术后满意程度6方面进行综合评分。分为：优：6个因素中5项是优的，其余l个可以为其他等级；良：5个因素必须是良及以上等级，其余1个为其他等级；可：5个因素必须是可或以上，其余1项可以为差；差：两个以上因素必须是差。

1.5 数据统计

SPSS 17.0统计分析软件。均数检验用于比较在患者年龄、随访的时间长短、本研究个体间的年龄差异等。采用卡方检验、t(或F)检验、生存分析、Cox回归分析，分析性别、年龄、发病部位、肿瘤分期等因素对术后生存率、术后肿瘤复发率及骨折率的影响。P＜0.05为差异有统计意义。

2 结 果

2.1 随访时间

13个月至82个月，平均随访时间52个月。肿瘤根治性广泛切除31例，广泛切除9例，灭活植入瘤段骨长度4.5～24 cm，平均长度14.7 cm。

2.2 生存结果

据图2、图3，ⅡA患者五年期生存率约为71.4%（10/14），ⅡB期患者五年期生存率约为63.6%（14/22图2），两者间差异无统计学差异（χ2=0.234 P=0.629）。Cox回归结果显示术后肿瘤转移（P=0.014）、瘤段骨长度（P=0.032）、肿瘤分期（P=0.027）是影响术后生存的独立因素。

图2 ：ⅡA期肿瘤与ⅡB期肿瘤生存曲线比较

图3 骨肿瘤术后生存曲线

2.3 肿瘤复发率和转移率

5例患者出现术后局部复发，复发率13.9%（5/36），其中1例经截肢后，随访期间未查件肿瘤复发、转移征象。13例患者出现肿瘤转移，2例带瘤生存，其中2例颅内，11例肺部转移，转移率36.1%（13/36）。

2.4 手术并发症

瘤段骨酒精灭活再植术后内固定感染3例，感染率8.3%（3/36）；术后植入骨骨折5例，发生率13.9%（5/36）；植入骨吸收1例，骨折延迟愈合7例，不愈合2例，发生率27.8%（10/36）。

2.5 保肢率和肢体功能评价

最终获得保肢患者30例，保肢率83.3%（30/36）。随访截止，依据Enneking恶性肿瘤保肢术后功能评分：本治疗组中：优3例，良8例，可8例，差17例。总优良率52.8%。

3 讨 论

瘤段骨因取材简单方便、费用低廉、外形匹配、无排异反应、在治疗儿童及青春期恶性肿瘤的保肢手术中可保留长骨干骺端，维持后期发育中肢体同等长度等优点，尤其费用低廉、取材容易的优势，使之成为一种较早开展的手术方式。术中常用的灭活方法包括高温煮沸、液氮冷冻、大剂量辐射等[3]。瘤段骨酒精灭活原理为瘤段骨性成分经95%酒精内浸泡30 min，薄层外侧皮层和髓腔皮层被酒精浸及灭活，形成致密的死骨壳层包绕密封深部肿瘤组织，隔绝其与外界联结，阻断瘤组织血供营养及其扩散，4 d内肿瘤细胞均先后死亡，而最快在第8 d后新生血管才能穿过包饶的死骨壳层，故该灭活方法理论上安全可靠。

本组36例恶性骨肿瘤患者经酒精灭活植骨治疗，在肿瘤学评估方面：肿瘤复发率13.9%（5/36），与国内文献[4]报告的骨肉瘤病例采用非灭活再植保肢的复发率24.2%(16/66)比较差异无统计学差异（χ2=1.527，P=0.22）。肿瘤转移率36.1%（13/36），其肺部转移率与文献[5]统计的骨肉瘤病例肺转移率42.8%(81/189)的差异无统计学意义(χ2=1.893，P=0.17)。手术相关并发症方面：术后感染率8.3%（3/36），与文献[6]报告的中大块异体骨的感染率11.4%(17/149)无统计学差异（χ2=0.285，P=0.59）。术后骨折发生率13.9%（5/36）。与文献[7]中植入骨骨折发生率7.4%(11/149)相比无统计学差异（χ2=1.554，P=0.21）。术后骨折不愈合发生率27.8%（10/36），与文献[6]中术后骨折不愈合率24.2%(36/149)比较差异无统计学意义（χ2=0.203，P=0.65）。保肢率83.3%（30/36），与文献[6]中大块异体骨存活患者保肢率92.9%(130/140)比较差异无统计学意义（χ2=3.143，P=0.076）。生存率中ⅡA患者五年期生存率约为71.4%，ⅡB期患者五年期生存率约为63.6%，高于丁易等[7]报告的61%五年期生存率，治疗效果满意。

在临床中我们发现，骨折端稳固的固定对促进灭活骨与宿主骨间的愈合具有重要意义[8]，灭活骨处一旦骨折，自行愈合的可能性非常低，术中骨折端要求牢固稳定的内固定对预防术后骨折有重要意义，必要时可填充骨水泥、管状骨等作为支撑，患者术后功能锻炼时间延迟，不鼓励患者及早负重功能锻。本组中患者均在术后前3月内每月复查X片见骨折端出现骨痂形成后逐步开始临近关节功能康复训练，肢体功能评价总优良率52.8%。低于文献[6]中大块异体骨移植的满意率74.5%（111/149）（χ2=6.547，P=0.01）。

探究瘤段骨酒精灭活再植术手术相关并发症高的原因可能为：灭活骨早期无血液供应；周围软组织床不正常；酒精灭活骨诱导成骨能力差，完全依赖爬行替代新生骨长入；由灭活组织产生的渗出物、死腔等；长时间手术暴露等；术后制动时间较长，重建骨近期稳定性较肿瘤假体置换、自体骨移植等差，使得近期内肢体功能锻炼普遍较差。因此临床应用该方法应重视肿瘤患者的个体化治疗。

该手术适用于良性肿瘤的快速发展，低恶性骨肿瘤，以及早期的原发性恶性肿瘤，浸润范围相对有限、术前化疗敏感的恶性肿瘤[9-11]。规律的化疗能够消灭潜在的转移灶，减少手术切除范围，对提高恶性肿瘤保肢成功率，减少复发，延长患者生存期至关重要[11]。在临床上患者经术前新辅助化疗后应进行全面评估，主要内容包括：疼痛的减轻及程度；肿块的缩小程度；影像学检查显示肿瘤灶的边界是否清晰，肿瘤的新生血管是否减少以及肿瘤成骨增加程度等。对手术切除肿瘤标本进行病理分级评价是对化疗效果最敏感、最客观的评估方法。肿瘤细胞坏死率大于90%的患者，其5年生存率可达80%以上；反之，若坏死率小于90%的患者，生存率则可低于60%[12]。

手术切除仍是恶性骨肿瘤治疗的关键，在肿瘤切除过程中强调广泛而彻底的切除，其治愈性外科边界指的是距离肿瘤反应区大于5 cm的区域范围。当肿瘤侵及神经、血管时，常常被迫采用肿瘤反应区外2 cm以上的广泛边界切除肿瘤，这与治愈性外科边界(＞5cm)相比是不充足的，但仍然位于肿瘤反应区外。在临床治疗中联合有效放疗或化疗的支持下，二者治疗效果一样好。

得益于上世纪80年以来磁共振、CT、核医学检查等检查手段的普及，骨肿瘤的检出率大大提高[13]。更早的诊断恶性骨肿瘤不仅有利于及早治疗，提高生存率，同时也意味着更小的瘤段切除范围和更短的灭活骨长度，从而保留更多的肢体功能、更好的生存质量[14]。加之“新辅助化疗+手术+化疗”医疗模式，良好的临床效果使新辅助化疗+手术+化疗已成为上世纪90年代以来恶性骨肿瘤的保肢治疗的主要模式，患者无瘤生存率可达到75%，总体生存率可达到85%[15]。

4 结论与启示

恶性肿瘤的治疗应遵循个体化治疗，制定相应的个体化治疗方式。瘤段骨酒精灭活再植术提供了一种费用低廉而效果确切的治疗方式，具有价格便宜、操作相对简单、重建材料取材方便、对儿童患者可进行保留骨骺的保肢手术等优点，在临床应用中仍具有一定的价值。若能通过进一步研究，降低手术相关的高并发症，促进骨折愈合，以及进一步提升肿瘤化疗效果，该术式应用前景将更加广泛。

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