甲状腺疾病术中冰冻及石蜡病理诊断结果的对比与分析

刘丽云,张志勇*,胡月明,陈春悠，胡耀杰,吴晨鹏，杨 岳

(唐山市工人医院 1.病理科;2.头颈外科;3.内分泌科，河北 唐山063000)

甲状腺结节是一种常见的疾病，随着人们健康意识的逐步提高和超声检查应用的普及，其检出率达67%[1]。绝大多数甲状腺结节是良性病变，通常无需治疗，仅5%-15%甲状腺结节是恶性肿瘤[2]。面对如此常见的甲状腺结节和发病率上升的甲状腺癌，鉴别结节良恶性性质意义重大。术中快速冰冻诊断因其准确性高且检测程序简单快捷，已经在临床广泛应用，但冰冻诊断结果直接影响术者所采取术式，在冰冻诊断中任何一个环节出现问题都会导致错误，给患者造成不可挽回的损失[3]。本文回顾性分析1285例甲状腺疾病的冰冻诊断情况，并总结甲状腺冰冻诊断特点及误诊、滞诊原因，以进一步提高甲状腺冰冻诊断和鉴别诊断的水平。

1 材料与方法

收集唐山市工人医院病理科2014年5月-2016年6月期间甲状腺术中冰冻切片共1285例，全部为未经福尔马林处理的新鲜组织由病理医师进行取材，冰冻切片，HE染色，剩余组织常规取材。通过冰冻诊断结果与最后石蜡常规切片诊断作对比，由两名副高及以上级别医师进行复检，以保证常规切片诊断结果的准确性。

2 判断依据

通过与石蜡切片诊断进行对比，将冰冻诊断结果分三类：确诊、误诊和滞诊。其中，确诊是指冰冻切片诊断与常规石蜡切片诊断在良恶性分类及分型上完全一致；滞诊是指不能明确病变性质，可疑恶性或等待石蜡切片确诊者；误诊包括假阳性和假阴性。

3 结果

全部1285例病例经常规切片确诊后，按所占比例由高到低依次为结节性甲状腺肿971例，甲状腺微小乳头状癌138例，甲状腺乳头状癌67例，桥本甲状腺炎39例，甲状腺腺瘤37例，非典型腺瘤7例，亚急性甲状腺炎6例等，具体构成情况见表1。其中冰冻切片确诊率为97.0%(1247/1285)，滞诊率为1.6%(21/1285)，误诊率为1.3%(17/1285)，其中假阴性诊断率为94.1%(16/17)，假阳性诊断率为5.9%(1/17)，因肿瘤钙化导致冰冻无法诊断的占误诊的29.4%(5/17)。冰冻与常规诊断不一致比例最高的为微小乳头状癌71.1%(27/38)，其次为乳头状癌13.2%(5/38)，具体原因归纳为三类：冰冻标本送检不准确或取材不充分、制片欠佳造成的误诊占36.8%(15/38)，经验不足导致的滞诊或误诊占34.2%(13/38)，需经两名副高及以上专家会诊或免疫组化确定的疑难病例占26.3%(10/38)，见表2。

表1 1285例甲状腺冰冻的疾病构成及冰冻切片与石蜡切片的诊断比较

表2 冰冻与常规诊断不一致原因分析

4 讨论

通过本组1285例甲状腺的病例分析，良性病变误诊仅1例，冰冻诊断为囊内型乳头状癌，常规切片经免疫组化显示乳头滤泡上皮CK19-，CD56+，最终诊断为结节性甲状腺肿，局灶上皮乳头状增生活跃。乳头状增生多发生在纤维囊内，冰冻后，乳头状病变无收缩效应与脱水现象，且冰冻切片伊红着色淡，乳头更加地拥挤、密集，乳头轴心较难辨认，这些乳头为假乳头，没有复杂的分支，乳头血管纤维性的间质不明显，故易误诊为乳头状癌；良性病变滞诊2例，其中一例为纤维化间质中可见小乳头状结构，诊断为不除外微小乳头状癌，经免疫组化证实为结节性甲状腺肿伴乳头状增生，误诊原因为病变辨认不准确，冰冻切片的组织未经过固定，细胞比常规切片要大，细胞会出现一些异型性，核中能发现小核仁、空淡区、小空泡甚至是假包涵体，这种情况往往误认为乳头状癌，有的病例乳头被覆上皮细胞的细胞核位于基底也是提示良性的重要指征。

恶性病变中微小乳头状癌在滞诊、误诊病例中所占比率最大71.1%(27/38)，具体原因总结如下：①手术医师送检标本过小、提供的检材不准确；②病理医师取材不充分，病变小于0.2 cm的微小癌肉眼不容易辨别；③冰冻切片质量欠佳，或是由于阅片时间紧迫导致切片数量少；④标本钙化导致切片不完整或无法制片；⑤恶性特征不典型：其中一个病例为结节性甲状腺肿组织中见到直径0.3 cm且短而粗的乳头，具有明显的纤维间质轴心，乳头的上皮细胞亦有轻度的异型性，但缺乏乳头状癌核的特征性(毛玻璃样核、核沟及核内假包涵体)，术中冰冻仅做了描述性诊断，未能明确，常规病理免疫组化显示CK19+，Galectin3+，CD56-，证实为微小乳头状癌。经典型微小乳头状癌常表现为稀少的泡状胶质，但少数情况可表现背景中含有丰富的胶质，与胶样甲状腺肿伴乳头状增生类似[4]。可见在甲状腺微小乳头状癌的冰冻诊断上还是有一些限制，如病理医生专业水平等其他因素，可能会出现滞诊及误诊的发生。

乳头状癌的误诊常常由于乳头状结构不典型，经典型的乳头状癌具有复杂分枝状的乳头结构及典型的细胞核特征，诊断难度不大，但出现以非乳头状结构为主要生长方式的其他亚型，经验不足，则容易误诊[5-7]。如一些滤泡亚型乳头状癌，表现的核特征更加细微，尤其是核内假包涵体不太明显，易误诊为良性病变，尤其需与结节性甲状腺肿和巨滤泡腺瘤进行鉴别[8,9]，诊断的关键是注意识别有无向周围组织浸润，仔细观察病灶边界，如有异型的细胞团离开肿瘤主体“扎入”周围组织，即可提示为乳头状癌[10]，免疫组化检测CK19、Galectin3及HBME-1有助于鉴别诊断；此外一些亚型与经典的乳头状癌在细胞胞浆性质和细胞形状都存在差异，例如嗜酸细胞、透明细胞、高细胞和柱状细胞亚型[11,12]，因此充分认识乳头状癌的各种亚型才能在冰冻诊断中避免误诊及过诊。

分析中还发现滤泡性肿瘤及髓样癌也是冰冻诊断的难点，极易误诊，现就两个病例进行分析。病例1冰冻诊断为不典型腺瘤，镜下肿瘤主要由密集的小滤泡组成，肿瘤与正常的甲状腺之间有包膜，局灶包膜较厚，细胞有轻度异型性，但于冰冻切片中未见到明确的包膜侵犯及血管侵犯，常规经多处取材及免疫组化确诊为滤泡癌。误诊原因为高分化滤泡癌主要由小滤泡和单纯滤泡组成，常有包膜，形态与滤泡型腺瘤很难区别，细胞异型性也不能够作为判断甲状腺滤泡上皮细胞恶性的依据，分化好的滤泡性癌无明显异型性，所以遇到这种病例应多取材，尤其是在表面粗糙处取材，仔细观察寻找包膜及血管的侵犯，血管浸润标准是受累血管位于包膜或包膜外，包膜浸润标准必须是穿透包膜全层，未见明确侵犯时，术中冰冻尚不能排除癌的诊断，对于可疑包膜浸润的高分化滤泡性肿瘤，建议诊断为不能确定恶性潜能的滤泡性肿瘤[13]。病例2冰冻切片肿瘤细胞呈巢状及索状排列，细胞巢周围可见人工收缩形成的裂隙，肿瘤细胞呈长梭形，垂直于细胞巢基底排列，间质可见少量粉染均质样物，误以为玻璃样变并诊断为玻璃样变小梁状肿瘤，常规经免疫组化证实为髓样癌。误诊原因为诊断基础不扎实，未考虑到髓样癌的各种亚型。髓样癌形态多样，肿瘤细胞可排列成片状、巢状或不规则的岛状，少数情况下排列成漩涡样、微腺样、 管状、假乳头状、菊形团样及筛状结构；细胞多由梭形或多角形细胞组成，罕见情况下呈小细胞样型，类似肺小细胞癌；肿瘤细胞胞浆有时可出现明显的嗜酸性变，或透明变性，给冰冻诊断造成一定的困难[14]。多数髓样癌无完整包膜，常侵犯周围组织而与玻璃样变小梁状肿瘤不同，通过仔细的观察，找到典型的髓样癌区域或淀粉样物是诊断的重要线索。

术中冰冻诊断是明确病变性质、确定治疗方案、避免二次手术的一种重要检查方法，但任何一名病理医生都难以达到100%的准确性，取材的局限性，病变形态的多样性，肿瘤隐匿性和冰冻切片的质量是造成误诊和滞诊的主要原因。病理医师应多实践、多思考、多总结，不断提高自身诊断水平，加强与临床医生沟通交流，最大限度的减少误诊。

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