B1型胸腺瘤心包转移1例报道及文献分析

包雪莹，刘百龙，石硙岩，刘 敏，董丽华

(吉林大学第一医院 放疗科，吉林 长春130021)

1 临床资料

患者，男，63岁，因“面颈部肿胀3月余”于2015年3月就诊。行肺部CT示前纵隔占位，最大层面大小为9.2 cm×5.2 cm，伴右侧头臂静脉上段及右侧颈内静脉内瘤栓形成；右侧锁骨上窝、纵隔淋巴结肿大(图1)。于外院行PET-CT：前纵隔恶性肿瘤，向下侵及至右前心包(图2)。2015年3月16日于中国医学科学院肿瘤医院行纵隔肿物穿刺活检，病理回报：符合胸腺瘤，不除外B1型，免疫组化：上皮AE1/AE3(3+)，CK19(3+)，CK7(1+)，淋巴细胞CD1a(3+)，TdT(3+)，CD20(-)，CD3(3+)，Ki-67(+70%)。病理会诊(北京大学第三医院)明确为胸腺瘤B1型。外科意见：无法手术，2015年5月15日-6月29日于我科行局部放疗，靶区范围及剂量：前纵隔病灶：59.92Gy/2.14Gy/28f+6.0Gy/2.0Gy/3f；右侧颈部、双侧锁骨上窝：50.4Gy/1.8Gy/28f(图3)。放疗后肿物缩小至4.5 cm×2.1 cm，疗效评价为：PR。后患者规律复查，病灶稳定。22个月后，即2017年3月，患者于家中突发意识丧失2次，持续几秒后自行恢复，血压：70/50 mmHg，心脏彩超：心包腔大量积液，心包占位。给予心包穿刺，引流出约1 000 ml血性积液，后血压恢复正常，未再出现晕厥。心包积液查脱落细胞：淋巴细胞、分叶核粒细胞及间皮细胞。引流后行肺部CT提示：右前上纵隔占位性病变较前变化不明显；心包左侧见占位，大小约为：6.3 cm×3.7 cm，考虑为恶性新发病灶(图4)。患者拒绝化疗。遂于我科2017年3月22日-5月10日行左侧心包新发病灶放疗，剂量：60Gy/30f(图5)，放疗后复查胸部CT：肿瘤缩小至4.2 cm×2.3 cm，疗效评价PR(图6)。二次放疗后2月复查胸部CT示右前上纵隔占位性病变较前变化不明显，左前上纵隔病变大小4.2 cm×3.2 cm，较放疗后增大；左心室前方心包区见0.9 cm结节状软组织密度影，为新发病变(图7)，疾病进展，给予多西他赛+奈达铂方案化疗2疗程后，病变稳定，现无明显不适，采用原方案规律化疗中。

图1初治时胸部CT图2初治时PET-CT

图3首程放疗剂量分布图4首次发现心包占位

图5二程放疗剂量分布图6二程放疗后

图7 二程放疗后进展

2 讨论

胸腺瘤是起源于胸腺上皮细胞的肿瘤，根据WHO分型系统分为5种类型：A、AB、B1、B2、B3。常发生于40-70岁的成人，儿童及青少年少见。胸腺瘤的病因至今尚不明确，吸烟、饮酒、电离辐射未证实与其发病相关。常见症状包括胸痛、咳嗽、呼吸困难。30-50%的患者伴有肌无力[1]。

该病例为B1型胸腺瘤，初治时为局部晚期，失去手术机会，给予局部根治剂量放疗后，局部控制满意，PFS达22个月，且毒副作用小，患者生活质量高。随后出现心包内播散。胸腺瘤易局部侵犯，如肺和胸膜，很少转移至区域淋巴结或胸腔外部位[2,3]。Daniela Speisky等报道了1例B1型胸腺瘤转移至肝脏，经手术切除未再出现复发及转移[4]。

B1型胸腺瘤属于良恶交界性肿瘤，约有1/5的B1型胸腺瘤会发生转移，其预后较好，10年生存率可达94.4%，复发率约为15%[5]。然而，此例患者经病理会诊明确诊断为B1型胸腺瘤，穿刺病理提示Ki-67高达70%，恶性程度较高，照射野内控制良好，反复出现照射野外心包的受累和播散，提示我们在临床工作中注意每个具体B1型胸腺瘤病例的分析，B1型胸腺瘤存在生物学异质性，对于恶性度相对高的患者，早期积极的抗肿瘤治疗有助于减少复发转移，提高PFS。此例患者除再程放疗外，早期加入化疗有助于疾病控制。此外，该患两次放疗均采用先进的放疗技术简化调强放疗(simple intensity modulated radiotherapy,sIMRT)，如图8剂量体积直方图(dose volume histogram,DVH)所示实现了将放疗剂量集中在肿瘤区域，而毗邻的正常器官肺和心脏受量很少。虽然二次放疗，但耐受性好，未出现放疗相关的严重毒副作用。

图8A首程放疗DVH图8B二程放疗DVH

胸腺瘤的主要治疗手段为手术治疗，放化疗多用于无法手术切除的患者。虽然近年来肿瘤分子生物学的研究及分子靶向治疗在其他肿瘤中取得了成功，但由于胸腺瘤发病率较低，分子靶向治疗相关的临床试验很少[6]。近年来研究表明EGFR、TP53、VEGF、PI3K、KIT等基因与胸腺瘤的发生、发展相关[7,8]。也有学者通过二代基因测序技术分析了274个胸腺瘤样本，发现大多数的惰性胸腺瘤都带有GTF2I突变，而这一突变极少出现在侵袭性胸腺瘤中[9]，这一基因的发现对于高危胸腺瘤患者的鉴别及治疗方案、强度的选择具有重要的意义。文献报道的关于胸腺瘤的分子靶向治疗主要集中在EGFR上，但目前的临床研究结果表明EGFR TKI如厄洛替尼、吉非替尼虽然对胸腺瘤有一定的抑制作用，但疗效有限，作用甚微[10,11]。然而，Jennifer Wheler等人的一项I期临床试验研究发现使用mTOR抑制剂对于晚期或转移性胸腺瘤、胸腺癌，较传统治疗方案，提高无失败生存期(中位11.6 vs 2.3 月)[12]，这一研究也为晚期胸腺瘤的治疗提供了新的思路及选择。此外，VEGFR 抑制剂也可通过抗血管生成作用对胸腺肿瘤产生一定的疗效[13,14]。肿瘤治疗已经进入精准治疗的新时代,胸腺瘤的个体化分子靶向治疗也必将发挥越来越重要的作用。此例患者我们积极建议行二代基因测序，但由于初治时穿刺标本有限，患者拒绝再次活检，故未行此项检查。此例患者也可选择抗血管生成治疗如恩度、阿帕替尼等，患者因经济原因拒绝。

总结：该文报道了1例B1型胸腺瘤局部放疗后22个月反复出现局部心包内播散转移，提醒我们B1型胸腺瘤虽然属于良恶交界性肿瘤，预计生存较长，但临床上仍有早期复发转移病例，如何甄别出此类高危病人，给予积极的抗肿瘤治疗，改善预后，是临床工作的重点和难点。二代基因测序对于明确每例胸腺瘤的发病机制提供了重要的信息，并为多程放化疗失败的患者提供新的治疗策略，值得临床开展及深入研究。

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