人工全髋关节置换术后巨大假瘤形成与假体翻修1例报告

王 彬,张 伟

(吉林大学第二医院 骨科中心,吉林 长春130041)

人工全髋关节置换(total knee arthroplasty，简称THA)假体翻修由诸多因素引起，如感染、假体设置不良、骨吸收以及聚乙烯和金属碎屑形成的炎性假瘤等，其中因炎性假瘤进行翻修的病例比较少见。炎性假瘤多见于金属对金属关节置换中，散见于金属对聚乙烯假体[1-4]。而在金属对聚乙烯假体中，由于巨大炎性假瘤接受翻修的病例更十分罕见。我院2013年5月对1例金属对聚乙烯全髋关节置换术后因巨大假瘤形成导致假体松动和假体周围骨折的病人进行了翻修手术。

1 临床资料

患者男性，57岁，农民，22年前因右股骨头坏死接受非骨水泥型人工全髋关节置换术。5年前出现患髋疼痛，以后逐年加重。1周前无明显诱因右大腿出现畸形，疼痛明显，不能行走。进行X线和CT检查，结果(图1)：假体周围可见大片骨溶解，髋臼侧病损从髋臼顶部一直延续到坐骨支，假体上移；股骨距消失、股骨假体下沉，假体远端股骨干发生病理性骨折。实验室检查：白细胞5.23/L，C反应蛋白19.5 mg/L，血沉20 mm/1小时。术中所见：人工假体完全松动，假体周围可见大量灰黑色泥沙样物质及坏死的结缔组织(图2)，髋臼及坐骨支骨质广泛溶解，髋臼后壁缺损，聚乙烯内衬被磨穿，金属外杯底部磨损明显(图3)；股骨距吸收，股骨髓腔增大、骨皮质变薄，假体远端股骨干骨折。将炎性假瘤彻底刮除，根据骨缺损部位和大小，采用同种异体骨块及骨粒分别进行髋臼、坐骨支及股骨侧植骨并夯实。髋臼后壁及坐骨支采用结构性植骨，股骨距采用全层骨板植入重建。髋臼植骨后骨床采用金属加强杯加固，然后置入骨水泥型臼杯(图4)；股骨侧采用长柄非骨水泥型假体，骨折处采用钢缆钢板固定(图5)。术后送检病理为金属碎屑及炎性肉芽组织(图6)。患者术后1年双拐保护行走，术后2年正常行走，X线显示人工关节假体位置及骨折愈合良好(图7，8，9)。

图1 术前X线及CT所见

图2 假体周围可见大量泥沙样物质和坏死组织

图3 聚乙烯内衬磨穿，金属外杯底部磨损

图4 加强杯内置入骨水泥型聚乙烯臼

图5 股骨干骨折钢缆钢板固定与非骨水泥假体置入

图6 镜下可见金属碎屑和炎性肉芽组织，×40

2 讨论

人工全髋关节置换术后炎性假瘤形成并不多见，尤其巨大假瘤形成报道甚少。据一组Meta分析研究结果[1]，炎性假瘤在金属对金属关节置换中，发生率高达6.5%。目前，关于炎性假瘤的发生机理仍不十分清楚，但最可能与金属碎屑有密切关系[5]。假瘤的形成可造成骨床溶解，导致假体松动，甚至病理性骨折。在金属对聚乙烯假体中假瘤形成比较少见，尤其类似本例发生的巨大炎性假瘤更十分罕见。结合本例聚乙烯内衬和金属外杯磨损特点，考虑巨大假瘤形成的原因，除与聚乙烯磨损颗粒有关外，主要与聚乙烯内衬被磨穿后金属头直接同金属外杯相互摩擦产生的金属碎屑有关，尽管磨损范围不大。Campbell等研究证实[6]，炎性假瘤的形成同金属高度磨损和机体对金属高反应性具有相关性。而Matthies等研究表明[7]，炎性假瘤与增加的磨损或金属离子水平无明显相关性，认为机体对假体的敏感性更重要。总之，本例提示我们，人工全髋关节置换术后定期随访十分重要。通过X线和CT检查，可以及时发现并了解假瘤形成大小和侵袭范围。为明确诊断，相应的实验室检查和病理活检十分必要，因为有时很难与感染、肿瘤等疾病相鉴别。假瘤对假体一旦造成松动，翻修手术应尽早进行，这既能防止骨溶解进一步扩大和病理性骨折的发生，同时可以减少翻修手术的复杂性。

图7 术后即刻X线所见

图8 术后1年

图9 术后2年

[1]Wiley KF,Kai Ding,Stoner JA,et al.Incidence of pseudotumor and acute lymphocytic vasculitis associated lesion(ALMAL) reactions in metal-on-metal hip articulations:a meta-analysis[J]．The Journal of Arthroplasty 2013;28;1238.

[2]Walsh AJ,FRCSI,Nikolaou VS,et al.Inflammatory pseudotumor complicating metal-on-highly cross-linked polyethylene total hip arthroplasty[J]．The Journal of Arthroplasty，2012，27：324.e5．

[3]Xinzhan Mao,Tay GH,FRACS,et al.Pseudotumor in a well-fixed metal-on-polyethylene uncemented hip arthroplasty[J]．The Journal of Arthroplasty,2012，27：493.

[4]Slonimsky E,Kushnir T,Kadar A，et al.Bilateral total hip replacement:periprosthetic pseudotumor collections are more prevalent in metal-on-metal implants compared to non-metal-on-metal ones[J]．Acta Radiol,2016,57(4):463.

[5]Takaaki Fujishiro,Didrk JF,Moojen,et al.Perivascular and diffuse lymphocytic inflammation are not specific for failed metal-on-metal hip implants[J]．Clin Orthop Relat Res，2011，469：1127.

[6]Campbell P,Ebramzadeh E,Takamura K,et al.Hitological features of pseudotumor-like tissues from metal-on-metal hips[J]．Clin Orthop Relat Res,2010，468：2321.

[7]Matthies AK,Osmani H,Henckel J,et al.Pseudotumors are common in well-positioned low-wearing metal-on-metal hips[J]．Clin Orthop Relat Res,2012，470：1895.