丙泊酚用于门诊无痛胃肠镜检诊对老年人术后认知功能的影响

唐宇婷,索士桓,孙艳平，仇金鹏*

(1.吉林大学第一医院二部 麻醉科,吉林 长春130031；2.吉林大学第一医院二部 神经外科；3.吉林大学第一医院 麻醉科)

随着社会生活水平的不断提高，社会老龄化现象越来越明显，医院就诊者中老年人的比例也不断增加。老年人是消化道肿瘤的高发人群，胃肠镜检查又是消化道疾病诊断的一项重要检查手段，尤其是对一些早期肿瘤的发现有重要意义。近年来开展的无痛胃肠镜检查不仅提高了患者的配合度、检查的准确性，同时也减少了检查带来的不适感。研究表明，丙泊酚用于胃肠镜检查安全有效且不会导致心肺并发症的增加[1]，而且丙泊酚在老年人无痛胃肠镜检查中也取得了安全、满意的效果[2,3]。但关于应用丙泊酚行无痛胃肠镜检查后对老年人术后认知功能影响的研究相对较少，本研究旨在探讨应用丙泊酚行无痛胃肠镜检诊后对老年人术后认知功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年6月-2016年8月在吉大一院二部门诊行无痛胃肠镜检诊的成人患者200例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ-Ⅲ级。所有患者检查前均详细询问病史，行常规心电图检查、血压测量、心电监护。按年龄分为中青年组(18-64岁，n=100)和老年组(65岁及以上，n=100)，

中青年组，年龄44.54±9.53岁；男44例，女56例；体重63.75±10.08 kg；老年组，年龄68.06±6.54岁，男44例，女56例；体重62.79±10.47 kg；两组患者年龄差异有统计学意义(P<0.05)，体重、性别构成差异均无统计学意义(P>0.05)

本研究已通过本院伦理委员会批准，所有检查者在检查前均自愿接受简易智力状态检查(MMSE)及无痛胃肠镜检诊，并由本人及家属签署胃肠镜检查和麻醉知情同意书。

排除标准：①检诊前存在麻醉或检查禁忌症；②ASA>Ⅲ级；③近期有镇静安眠及抗焦虑药物、抗抑郁药物服用病史；④有精神障碍、意识障碍病史；⑤有严重的心脑血管肝肾功能障碍；⑥有严重听力及视力障碍；⑦有明显的呼吸循环功能障碍；⑧未成年人；⑨检查或治疗时间超过30 min、中途更改治疗方案或随访失联的患者；⑩无法与医师正常交流及拒绝接受研究的患者。

1.2 麻醉方法

两组患者检诊前均常规禁食水，术晨常规胃肠道准备，进入检查室前均不给予术前用药，进入检查室后立即建立静脉通道，常规监测血压、脉搏氧饱和度、心率，给予面罩吸氧2L/min，同时备好急救药品及麻醉机。患者取左侧卧位，两组患者在胃镜或肠镜置入前均给予1%丙泊酚1.5-2.0 mg/kg 静脉注射，注意注射速度宜缓慢，约0.5 ml/s，对于体质有差异者适当调整丙泊酚用量，同时加入2%利多卡因2-3 ml以减轻丙泊酚的注射痛。直至患者意识消失，睫毛反射消失，OAA/S ≤2级后进行内镜检查。行胃肠联合检查的患者在胃镜检查结束后调转检查车位置，行肠镜检查，当肠镜到达回盲部且无需治疗时不再追加丙泊酚。若在检查过程中患者出现体动现象，则追加丙泊酚0.2-0.5 mg/kg。血压下降超过30%时静脉注射多巴胺1-2 mg，心率<60 次/min 时静脉注射阿托品0.5 mg，始终保持SPO2在95%以上。患者检查结束后送入苏醒室，待其完全清醒，OAA/S 达5级，各项生命体征平稳、言语正常后即可在家属陪护下离开。

1.3 镇痛效果

检诊中镇痛的效果分为三级：一级(优)，患者表情安静，且检诊中没有肢体的活动；二级(良)，表情稍痛苦，有肢体活动但幅度较小，不影响检诊者操作；三级(差)，表情极其痛苦，有肢体活动且幅度大或有躯体活动，影响检诊进行。

1.4 镇静效果[4]

应用警觉/镇静(OAA/S)分级来判断患者的镇静清醒程度，具体标准如下:5级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；4级：对正常呼名的应答反应迟钝；3级：对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应； 2级：对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体才有反应；1级：对拍身体也无反应。一般认为OAA/S≤2级为意识消失。

1.5 观察指标[5,6]

采用MMSE 评分从定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力来判断检诊前及清醒后5 min、30 min、3 h、6 h的认知功能，MMSE总分30分，分数越高，表示认知功能越好，无痛胃肠镜检诊后MMSE 评分较术前低2 分以上者认为存在术后认知功能障碍，两组患者均顺利完成检查并接受MMSE评估认知功能。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 不同年龄组患者检诊时间、丙泊酚用量、清醒时间的比较

两组患者丙泊酚用量差异有统计学意义(P<0.05)，中青年组丙泊酚用量较老年组多，检诊时间及清醒时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者检诊时间、丙泊酚用量和清醒时间比较M(Q)

2.2 不同年龄组患者给药前后血压、心率、血氧饱和度的比较

两组间比较，给药前、给药后平均动脉压、血氧饱和度差异均无统计学意义(P>0.05)，而给药前、给药后心率差异均有统计学意义(P<0.05)，老年组给药前、后心率均较中青年组低；两组内分别比较，给药前后平均动脉压、心率、血氧饱和度差异均有统计学意义(P<0.05)，给药后的平均动脉压、心率均较给药前明显下降；而给药后在吸氧的情况下血氧饱和度较给药前提高。见表2。

表2 两组患者平均动脉压(mmHg)、心率(次/min)、血氧饱和度(%)比较

2.3 不同年龄组患者术前及术后不同时间点MMSE 评分的比较

两组间比较，术前和清醒后5 min、30 min、3 h、6 h的MMSE评分，差异均有统计学意义(P<0.05)，中青年组术前及清醒后各个时间点的MMSE评分均高于老年组，即中青年组术前及术后各个时间点的认知功能均较老年组好；两组内分别比较术前和清醒后5 min、30 min、3 h、6 h的MMSE评分，在清醒后5 min时两组的MMSE评分与术前差异均无统计学意(P>0.05)，老年组在清醒后30 min时与术前评分差异有统计学意义(P<0.05)，较术前评分提高，而中青年组在清醒后6 h时与术前评分差异才具有统计学意义(P<0.05)，也较术前评分有所提高。见表3。

表2.3 两组患者不同时间点 MMSE评分比较M(Q)

注：老年组清醒后30 min、3 h、6 h MMSE评分大于术前，P<0.05；中青年组清醒后6 h MMSE评分大于术前，P<0.05。

2.4 不同年龄组患者镇痛效果、满意度及不良反应的比较

两组患者镇痛效果均为优(中青年组96例、老年组98例)或良，差异无统计学意义；两组患者满意度均为100%；两组患者术中均有9例出现体动、低血压 、心动过缓等不良反应，差异无统计学意义。

3 讨论

术后认知功能障碍(POCD)是指术前没有精神异常的患者在麻醉和手术后，出现以记忆受损为代表的中枢神经系统的并发症，常表现为精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆力和注意力的受损。POCD近年来备受关注，因为它不仅影响患者的日常工作和生活，而且与患者术后中远期死亡率密切相关[7]。研究表明受试者年龄、麻醉因素等均是术后认知功能障碍的独立危险因素[8]，值得临床重视。近年来，丙泊酚在无痛胃肠镜中的应用越来越多，它静脉注射之后，起效快，作用时间短，无蓄积，代谢快，具有良好的镇静作用，病人苏醒快而完全，可控性强，并且术后恶心呕吐发生率低，是门诊短小手术及内镜检查的首选药物[9]。研究表明丙泊酚在无痛胃肠镜检诊中，安全可靠且患者痛苦小，不良反应少，满意度高，与苯二氮卓类相比，具有良好的优势[10]，且在老年人无痛胃肠镜检诊中也是安全有效的[11,12]。但对于应用丙泊酚行无痛胃肠镜检诊是否会导致老年人术后严重的认知功能障碍，相关研究较少。本文选取行无痛胃肠镜检诊的200例成人患者，按年龄分为中青年组(18-64岁，n=100)和老年组(65岁及以上，n=100)两组，单纯应用丙泊酚行无痛胃肠镜检诊，探讨丙泊酚用于无痛胃肠镜检诊对于老年人术后认知功能的影响。研究结果表明，中青年组术前及术后各个时间点的MMSE评分均较老年组高，即中青年组术前及术后各个时间点的认知功能均比老年组好，而两组患者术后各个时间点的MMSE评分与术前相比均未出现明显的降低，即两组患者在接受丙泊酚行无痛胃肠镜检诊后均未发生认知功能障碍，这与赵宏等人的研究结果具有一致性[13]。然而，两组患者在应用丙泊酚后平均动脉压、心率均出现了明显的下降，因此在应用丙泊酚行无痛胃肠镜检诊中应密切注意血压、心率等生命体征的变化，必要时采取积极的处理措施，避免不良后果的发生。本研究中两组患者的检诊时间及清醒时间差异无统计学意义，但老年组丙泊酚的用量与中青年组相比明显减少。因此，临床应用丙泊酚行无痛胃肠镜检诊中对于老年人应适当减少丙泊酚的用量，这可能与老年人全身各个器官功能减退，机体耐受能力差相关。

本研究中丙泊酚未引起老年人术后认知功能障碍的发生分析原因如下：①丙泊酚剂量，有研究表明应用丙泊酚麻醉对老年人术后认知功能的影响与丙泊酚剂量具有明显的相关性，高剂量会增加老年人术后认知功能障碍的发生率[14]，本研究中应用丙泊酚1.5-2.0 mg/kg行无痛胃肠镜检诊，两组患者均未发生术后认知功能障碍，但老年组丙泊酚的总用量明显少于中青年组；②麻醉时间与老年人术后认知功能障碍也具有相关性，长时间麻醉也是老年人术后认知功能障碍的危险因素之一，本研究中排除了胃肠镜检诊时间超过30 min的患者，老年组未发生术后认知功能障碍可能与麻醉时间相对较短有关；③丙泊酚的浓度也可能对老年人术后认知功能产生一定的影响，低浓度可能降低了老年人术后认知功能障碍的发生率，本研究中所应用丙泊酚浓度为1%，可能对老年人术后认知功能的影响相对较小；④丙泊酚麻醉与全身麻醉相比，单一应用丙泊酚减少了其他麻醉药物对老年人术后认知功能的影响，如阿片类药物。使用阿片类药物后，可导致腺苷和乙酰胆碱水平降低，尤其对于老年人，而乙酰胆碱的消耗与术后谵妄和老年痴呆症的发展均有关联[15]；⑤有研究表明，丙泊酚麻醉与吸入麻醉相比，对老年人术后认知功能的影响较小，更适合应用于老年人麻醉[16,17]；⑥丙泊酚能有效抑制术中应激反应，亦可通过抑制术后早期促炎性细胞因子释放而促进抗炎性细胞因子分泌，对老年患者的认知功能产生一定的改善作用。丙泊酚也可能通过减弱Aβ诱导的线粒体功能障碍和半光天冬酶活化来改善认知功能，且可能具有改善老年和阿尔茨海默病患者认知功能的潜力[18]。

综上所述，单一应用1%丙泊酚行无痛胃肠镜检诊，对老年人安全有效，且不会引起术后认知功能障碍的发生。但值得注意的是，无痛胃肠镜检诊中老年人应适当减少丙泊酚的用量，且应用丙泊酚后血压及心率均明显下降，应密切监测生命体征的变化，避免不良反应的发生。

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