右美托咪定复合小剂量瑞芬太尼在局麻经皮椎体后凸成形术患者中的应用

肖金辉，王敏华，艾金莲，刘 荣

(解放军第184医院 麻醉科，江西 鹰潭335000)

临床上老年患者容易受外力作用出现胸腰椎椎体压缩性骨折，经皮椎体后凸成形术为常用疗法，但受患者身体因素等影响，术中麻醉可诱发心脑血管疾病风险，需采取合理麻醉方案，维持术中血流动力学稳定[1]。本研究探讨了右美托咪定复合小剂量瑞芬太尼在局麻经皮椎体后凸成形术患者的应用，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

病例资料来源于我院2014年2月-2016年2月期间收治局麻经皮椎体后凸成形术患者66例，男40例，女26例，年龄61-83岁，平均年龄为(69.63±10.13)岁。按随机数字表法均分为3组，DR组、D组和R组，每组22例。所有患者ASA分级1-2级，均行局麻经皮椎体后凸成形术治疗，术前KPS评分大于50分，除外肝肾功能异常、窦性心动过缓、近期镇痛药服用者。三组患者年龄、体重、身高等一般资料比较差异无统计学意义P>0.05)，组间比较有可行性。

1.2方法

术前均禁食，术前半小时肌注0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥钠，入室后建立静脉通道、吸氧。DR组手术前10分钟静脉泵注负荷剂量的右美托咪定1 μg/kg，而后以0.3 μg/kg/h右美托咪定+0.05 μg/kg/min瑞芬太尼维持；D组负荷剂量同DR组，维持以0.5 μg/kg/h右美托咪定静脉持续泵注；R组手术前10分钟开始静脉持续泵注0.1 μg/kg/min瑞芬太尼。患者均俯卧，术者用1%利多卡因进行局部浸润麻醉，总量30-40 ml，连续监测生命体征，维持BP、HR变化不超过基础值20%，血氧饱和度高于95%。

1.3观察指标

对比两组患者不同时间点(用药前、局麻时、球囊扩张时、应用骨水泥时、术毕，分T1、T2、T3、T4、T5)HR、MAP、Ramsay(1分烦燥不安，2-3分为镇静满意，5-6分为镇静过度[2])、VAS(0-3为轻微疼痛，4-7为中度疼痛，大于8分为重度疼痛)和不良反应。

1.4统计学处理

2 结果

2.1三组患者术中HR、MAP指标比较与D组和R组比较，T2-T5时DR组HR明显减慢，MAP显著降低(P<0.01)；与T1时比较，T2-T5时DR组HR明显减慢、MAP明显降低(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者不同时间点HR、MAP变化比较

注：组间相比较，▲P<0.05；组内与T1相比较，▲P<0.05

2.2三组患者不同时间点Ramsay和VAS评分比较与D组和R组比较，T2-T5时DR组VAS评分显著降低(P<0.05)；而Ramsay镇静评分则明显升高(P<0.05)，见表2。

2.3三组患者不良反应比较在不良反应总发生率方面，DR组明显低于D组和R组(P<0.01)，见表3。

表2 三组患者不同时间点VAS、Ramsay评分比较分)

注：组间相比较，▲P<0.05

表3 三组患者不良反应发生率比较

注：组间相比较，▲P<0.01

3 讨论

目前，随着我国人口老龄化趋势加重，因老年骨质疏松所致椎体压缩性骨折逐年升高，需行椎体后凸成形术治疗，且手术常用局麻，但局麻下可加大循环系统波动，引发心脑严重并发症，需给予适当镇静，维持血流动力学稳定[3]。

右美托咪定为α2-肾上腺素受体激动剂，对中枢α2-肾上腺素受体激动的选择性更强，且半衰期短，用量很小，临床上适用于重症监护治疗期间开始插管和使用呼吸机病人的镇静。同时还可兴奋中枢交感神经突触后α2-肾上腺素受体，对其冲动发放进行抑制，降低交感神经张力，发挥中枢性降压作用，降低儿茶酚胺、皮质醇浓度，减轻术中应激。另外，右美托咪定镇静效果跟人自然睡眠类似，且唤醒能力强，有助于术中神经学检查的进行[4，5]。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内1分钟左右迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，与其它芬太尼类似物明显不同。静脉给药后，瑞芬太尼快速起效，1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5-10分钟，其代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/4600。本品长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积。

本研究结果显示，DR组患者T2-T5时刻HR、MAP较D组和R组均显著降低，VAS评分、Ramsay镇静评分也优于D组和R组，这充分说明，给予0.3 μg/kg/h右美托咪定+0.05 μg/kg/m瑞芬太尼联合输注用于老年患者椎体后凸成形术，不仅能达到了良好的镇痛、镇静效果，更有利于血流动力学的稳定。而从不良反应的发生率来看，由于DR组是小剂量联合用药，充分发挥了每种药的优点，避免了因增大剂量带来的副作用，在安全、有效的同时将不良反应降到了最低。但DR组还是出现了个别高血压、低血压、心动过缓、恶心等情况，可能是因为右美托咪定在应用时可产生双向BP变化，一般小剂量缓慢输注可导致BP降低，而大剂量快速输注可导致BP升高，因此，在应用右美托咪定时应选择合理剂量和输注速度，另外，右美托咪定也可出现剂量依赖性心动过缓，需及时处理，调整剂量，保证手术顺利进行[6-9]。

综上所述，右美托咪定复合小剂量瑞芬太尼在局麻经皮椎体后凸成形术患者的应用效果确切，可更好维持术中循环稳定，有良好安全的镇痛、镇静作用，值得推广。

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