利伐沙班对急性肺栓塞患者D-二聚体水平及生存质量的影响

吴 霞，崔文宁，王淑梅，鲁卫松，于兴玲，刘秀菊，杨秀岭，张志清，李德强

(1.衡水市第四人民医院，河北 衡水053000；2.河北省故城县医院，河北 衡水053800；3.河北医科大学第二医院，河北 石家庄050000；4.河北省故城县妇幼保健院，河北 衡水053800)

急性肺栓塞(Acute Pulmonary Embolism，APE)指的是血栓、脂肪、空气等内源性或外源性栓子所导致的肺动脉系统栓塞，进而引起肺循环功能和呼吸功能障碍的一种临床综合征[1]。该病的发病率随着人民群众生活方式的改变，呈现逐年升高的趋势，加之其发病隐匿，临床致残率和致死率(目前，仅次于急性心肌梗死和恶性肿瘤性疾病，约占死亡人数的10%-15%)都较高的特点，严重威胁着患者的生命质量[1,2]。APE的临床表现主要为突然出现的胸痛心悸、心慌胸闷以及呼吸困难等。目前临床上对于APE的治疗主张以抗凝治疗为主，利伐沙班(rivaroxaban)作为一种新型的口服抗凝剂，能够直接抑制Xa因子[3]。目前，该药在临床上主要用于预防骨科术后静脉血栓的形成、心房颤动患者发生脑卒中、急性冠状动脉综合征的二级预防以及治疗静脉血栓栓塞等，而用于肺栓塞抗凝治疗鲜见报道[4,5]。因此，本研究主要探讨利伐沙班治疗APE患者时，对其血清D-二聚体水平及生存质量的影响，以期为临床针对APE患者治疗合理用药提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集100例在我院体检中心体检正常者做健康对照人群，并根据如下纳入标准和排除标准收集2013年10月至2016年10月来我院就诊的APE患者200例，随机分为研究组与对照组两组。研究组100例，男58例，女42例，年龄24-66岁，平均年龄(46.4±6.5)岁；对照组100例，男56例，女44例，年龄25-68岁，平均年龄(46.6±6.3)岁；两组患者在性别、年龄等临床基本资料方面，经统计分析，均无统计学意义(P>0.05)，分组均衡，具有可比性。

纳入标准：(1)所有纳入研究患者均参考2008年制定的欧洲肺栓塞诊治指南中关于APE的诊断标准，且均经肺动脉多层螺旋CT或MRI检查确诊患有APE[5]；(2)患者治疗时均有一定程度的胸闷、胸痛及呼吸困难等症状；(3)患者无性心肌梗死史、冠脉成形术史、慢性肾衰竭史等；(4)患者及家属了解研究内容和治疗风险，同意配合相关研究，并自愿签署知情同意书。

排除标准：(1)患者患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病；(2)患有急性冠脉综合症、急性脑血管疾病、急慢性感染性疾病等；(3)患有慢性肺栓塞或肺动脉高压；(4)患有慢性阻塞性肺疾病，无肝、肾功能不全等；(5)合并有免疫功能低下患者；(6)患者对研究中使用的治疗药物有不良反应，无法耐受；(7)患有严重的精神类疾病，无法配合治疗研究。

1.2 方法

1.2.1治疗方法 两组患者均给予常规低分子量肝素钠注射液(爱德药业(北京)有限公司，化学药品，1 ml:5 000抗XaIU/支，国药准字H20066825)，皮下注射，5 000 IU,1次/12 h治疗。在此基础上治疗两天后，研究组加用口服利伐沙班片(德国Bayer Schering Pharma AG，化学药品，10 mg，注册证号：H20100464)，每次10 mg，每日1次，连续一个星期，一个星期后停用低分子量肝素钠皮下注射治疗，维持利伐沙班治疗；对照组加用口服华法林片(华法林钠片，化学药品，1 mg，国药准字H20084641)，3 mg,每日1次，并依据国际标准化比值(INR)对华法林剂量进行调整，同样联用一个星期后停止低分子量肝素钠皮下注射，维持华法林治疗。2组患者治疗时间均为4个月。

1.2.2D-二聚体检测方法 抽取患者及体检中心健康体检者清晨空腹静脉血5 ml，低温离心机3 000 rpm/min，离心15分钟，分离取血清，于3小时内采用免疫比浊法测定两组患者的血清D-二聚体水平。使用的仪器与试剂盒均由东芝公司生产，仪器为TBA120型生化分析仪，操作方法严格按照相关说明书执行。

1.3 生活质量(QOL)评定

QOL评定采用SF-36健康调查问卷。该问卷包括心理健康，精力，躯体功能，躯体角色功能，情感角色功能，社会功能，躯体疼痛，总体健康状况8个维度共36个条目。8个维度的评分具体可归为躯体评分(physical component summary,PCS)及精神评分(mental component summary,MCS)两大类，分值范围0至100分，统计前将每类指标所得分数相加后取平均数得到此项总分，分值越高，表示生存质量越好[4]。

1.4 疗效判定标准

(1)显效:呼吸困难、胸痛等临床症状消失，血液动力学、影像学显示栓塞征象完全消失，为显效；(2)有效：呼吸困难、胸痛等临床症状大幅度减轻，血液动力学、影像学显示栓塞征象明显改善，视为有效。(3)无效:呼吸困难、胸痛等临床症状无明显变化或继续加重，血液动力学持续恶化，影像学显示栓塞征象无改善或继续进行性加重，以及死亡，视为无效[5]。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 研究组与对照组临床疗效比较

治疗后，研究组患者总有效率为95%(95/100)，显著高于对照组患者的75%(75/100)。经统计，二者差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 健康对照组同研究组与对照组患者治疗前血清D-二聚体水平比较

由表2可知，研究组患者和对照组患者治疗前的血清D-二聚体水平，显著高于健康对照组患者的血清D-二聚体水平，经统计，差异具有显著的统计学意义(P<0.05)；而研究组患者与对照组患者治疗前的血清D-二聚体水平相近，经统计，无显著的统计学差异(P>0.05)。

表1 研究组与对照组临床疗效比较

表2 健康对照组同研究组与对照组患者治疗前血清D-二聚体水平比较

2.3 研究组与对照组治疗后不同时期D-二聚体水平比较

依据表3可知，研究组患者在治疗后7天的血清D-二聚体水平与对照组患者相比，无显著统计学差异，P>0.05。而对治疗后1个月，2个月，和4个月的血清D-二聚体水平比较，研究组患者均显著低于对照组患者，且差异具有统计学意义，P<0.05。

表3 研究组与对照组治疗后不同时期血清D-二聚体水平比较

2.4 研究组与对照组患者生存质量评分情况比较

由表4可知，经统计，研究组患者SF-36PCS评分和SF-36 MCS评分得分均显著高于对照组患者，且差异具有统计学意义，P<0．05。

表4 研究组与对照患者生存质量评分情况比较

3 讨论

APE是一种临床上十分常见的较为严重的心血管疾病，据统计，每年死于APE的患者大约有10万至20万。严重威胁者人们的生命健康[6]。APE的临床表现不够典型，其与冠心病、心绞痛、支气管炎、胸膜炎等极为相似，所以，临床误诊率和漏诊率极高。引起肺栓塞的原因有很多种，主要包括血栓栓塞、非血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等，其中以血栓栓塞最为常见，占据肺栓塞的绝大部分[7]。因此，临床上对于APE的治疗方法中也是相应的较多的采取溶栓抗凝治疗，效果显著。

利伐沙班是一种口服的新型直接Ⅹa 因子抑制剂，能够通过与凝血级联反应中的关键因子Ⅹa进行结合，从而对其产生一定的抑制作用，进而阻断内源性与外源性凝血途径，延长凝血时间，有效防止血栓形成。该药与传统抗凝药华法林相比，具有以下显著特点：用药过程中不需要根据性别、年龄、BMI和肝肾功能状态进行剂量调整；无须实时监测凝血功能及INR；副作用小及出血风险明显降低；生物利用度高、耐受性好，因不良事件而停药的比率很低。因此，更易于被患者所接受。其主要用于预防骨骼手术后的DVT[3,4]。目前，鲜有研究将其用于APE的临床治疗中。但仅有的研究中，均获得了满意的临床效果。

血清D-二聚体是交联纤维蛋白在凝血酶与凝血因子Ⅻ共同作用下产生的可溶性降解产物，是纤维蛋白降解产物中最小片段。作为特异性的纤溶过程终产物，当血清D-二聚体浓度显著增高时，则预示有大量血栓形成并出现明显降解现象,能够准确反映体内高凝状态和继发性纤溶功能亢进情况[8]。因此，D-二聚体可作为APE患者前期诊断标志、短期预后预测因子和临床疗效及预后判断的可靠标志，对于降低APE的临床漏诊率和误诊率，具有非常积极的作用。已有研究证实，D-二聚体对APE患者的阴性预测值可达到100%[9,10]。

本研究中治疗后，得到结果：随着治疗时间的推移，与对照组APE患者相比，研究组APE患者的血清D-二聚体水平显著下降，直至接近健康人群平均水平，差异具有统计学意义(P<0.05)。与对照组患者相比，研究组患者治疗后生存质量情况改善更为显著，且二者具有显著的统计学差异(P<0.05)。

综上所述,选择利伐沙班治疗APE患者对于改善其血清D-二聚体水平及生存质量效果显著。

[1]Konstantinides SV,Barco S,Lankeit M,et al.Management ofPulmonary Embolism:An Update[J].J Am Coll Cardiol.，2016，67(8)：976.

[2]米玉红,梁 颖,陆艳辉,等.中危急性肺栓塞患者溶栓治疗的安全性及有效性.中华急诊医学杂志,2013,22(02):52.

[3]汤丽萍赵卫国.利伐沙班治疗急性肺栓塞疗效分析[J].临床肺科杂志，2014，19(10)：1780.

[4]刘春萍,张丽华,李俊峡,等.急性肺栓塞患者生活质量及其影响因素调查[J].中国循证心血管医学杂志,2012,04(3):228.

[5]孙云波,王 磊,神兴勤,等.D-二聚体异常患者人工全膝关节置换术后利伐沙班药物抗凝的安全性和有效性分析[J].中国修复重建外科杂志,2014，8：28.

[6]庞家莲，蒙光义．利伐沙班临床研究与应用进展[J]．内科，2012，7(4)：389．

[7]昝家宁，孙叶海.脑钠肽、C反应蛋白和D-二聚体在急性肺栓塞发病中的意义[J].实用预防医学，2011，18(5)：900.

[8]魏国庆.血浆 D-二聚体联合纤维蛋白原检测在急性肺栓塞诊断中的价值[J].中国老年学杂志,2012,32(19):4167.

[9]梁小裕,沈艳萍,侯跃辉,等.急性肺栓塞患者血清D-二聚体、超敏C-反应蛋白和肌钙蛋白I水平变化及临床意义[J].中国卫生检验杂志,2016，(1):66.

[10]Crawford F,Andras A,Welch K,et al．D-dimer test for excluding the diagnosis of pulmonary embolism[J]．Cochrane Database Syst Rev，2016，(8):CD010864.