Flush刀和SB刀在经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症中的临床应用

杨珍明 沈 磊

武汉大学人民医院消化内科(430060)

贲门失弛缓症(achalasia, AC)是一种由原发性食管神经肌肉病变所致的动力障碍性疾病，以食管缺乏蠕动和下食管括约肌(LES)松弛不良为特征，临床上有吞咽困难、胸痛、反流等症状，病程较长者可伴有体质量减轻甚至营养不良[1]。经口内镜下肌切开术(POEM)为一种新兴的内镜下治疗AC的微创技术，自Inoue等[2]首次报道并成功治疗17例AC患者以来，目前全球已超过5 000例AC患者施行了POEM，且近期效果令人满意[3]。但POEM耗时较长，术后易出现并发症[4]。为缩短手术时间，减少术后并发症，本研究于2013年开始将Flush刀和SB刀应用于POEM治疗AC中，并与同期常规Dual刀进行比较，旨在探讨Flush刀和SB刀在POEM治疗AC中的有效性和安全性。

对象与方法

一、临床资料

选取2013年4月—2017年4月武汉大学人民医院确诊为AC并接受Flush刀和SB刀行POEM的患者，同时选取同期行常规POEM的患者作为对照组(Dual刀)。纳入标准：术前经临床症状、食管吞钡造影和胃镜检查明确诊断为AC；年龄>18岁；同意住院接受POEM治疗以及后续随访问卷调查；签署知情同意书。排除标准：良恶性肿瘤、炎症、硬皮病等引起的继发性AC。所有患者POEM前后行Eckardt评分[5]和LES静息压测定。所有病例均由同一术者(已成功完成超过50例POEM)完成。

二、主要器械

Olympus主机CLV-260，Olympus GIF-Q260J电子胃镜，Olympus D-206-02透明帽，Olympus NM-200U-0423注射针，Olympus KD650-Q Dual刀，Fujinon Optical DK2618JN15 Flush刀，Sumitomo Bakelite MD-47707 SB刀。

三、POEM过程

1. 术前准备：所有患者术前24 h禁食、禁水；行术前常规检查排除其他器质性疾病。

2. 操作步骤：患者取左侧卧位，行心电监护、气管插管、静脉麻醉。①黏膜切开：在距齿状线约 8 cm 处，用黏膜下注射针注射含有靛胭脂、1%肾上腺素和0.9% NaCl溶液的混合液，黏膜充分抬起后，于食管右侧壁用内镜刀横行切开黏膜层1.0～1.5 cm。②隧道建立：用内镜刀从开口处自上而下分离黏膜下层，边注射边分离，建立1条约占食管1/3环周并延续到贲门小弯约3 cm处的黏膜下隧道。③环肌切开：从隧道入口下3～4 cm处，用内镜刀切开食管环肌至胃食管连接处下约2 cm处。过程中，用刀缘勾住环肌，拉向食管腔一侧，尽量保证纵肌的完整性。同时以内镜通过是否顺畅来确保环肌切开充足完全。④封闭切口：冲洗肌切开创面，用止血夹“纵行”封闭创面。封闭过程中，首个止血夹应“锚定”于横行切口中点下缘的正常黏膜，其他钛夹在此基础上，从下到上逐步夹闭切口，直至完全闭合。⑤并发症监测：术后观察纵隔积气、气胸等发生情况。手术时间记录从开始黏膜注射直到最后关闭，同时记录术中配件的更换次数以及止血次数。

3. 术后处理：术后24 h禁食、禁水，给予抑酸、抗感染和能量支持治疗，同时嘱患者密切注意有无胸痛、腹痛、发热等情况。

四、评价指标

评价指标包括：①入组时基本情况，包括性别、年龄、病程、术前Eckardt评分、术前LES静息压以及既往干预治疗措施。②手术过程相关指标：是否成功完成手术、手术总时间、术中止血次数、术中更换内镜设备次数。③手术相关并发症以及术后随访：术中出现如皮下气肿、气胸、出血、感染等，随访1个月后观察术后并发症以及手术成功率(Eckardt评分≤3分)；采用Eckardt量表评估患者症状缓解情况，LES静息压测定以了解治疗效果。

五、统计学分析

结 果

一、入组基本情况比较

共111例AC患者符合纳入标准，其中Flush刀组37例，SB刀组37例，Dual刀组37例，均顺利完成POEM和后续随访。三组患者性别、年龄、病程、术前Eckardt评分、术前LES静息压以及既往干预治疗措施的差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、手术过程比较

三组平均手术时间相比差异有统计学意义(F=15.67，P=0.000)，进一步两两分析显示Flush刀组和SB刀组的手术时间均明显短于Dual刀组(P=0.000，P=0.000)。三组术中平均止血次数和更换设备次数相比差异均有统计学意义(F=168.19，P=0.000；F=163.00，P=0.000)，进一步两两分析显示Flush刀组和SB刀组术中平均止血次数和更换设备次数均明显少于Dual刀组(P均=0.000)(表2)。

三、术后并发症和疗效比较

三组术后均未出现严重的并发症。Dual刀组5例发生皮下气肿，均在1周后自行吸收；2例术中出血(采用热活检钳夹闭)。Flush刀组1例发生皮下气肿，于5 d后自行吸收。SB刀组未出现明显皮下气肿、气胸和出血等并发症。三组术后并发症发生率相比差异有统计学意义(P=0.005)，进一步两两分析显示，SB刀组明显低于Dual刀组(P=0.011)，而Flush刀组与Dual刀组无明显差异(P=0.056)。三组手术成功率、治疗后Eckardt评分、LES静息压相比均无明显差异(P均>0.05)(表3)。

表2 三组患者手术相关时间比较表

讨 论

POEM治疗AC的临床近期疗效可达89%～100%[1]，且有望获得长期缓解的效果[4]。但有文献报道，皮下、纵隔气肿、气胸等气体相关POEM并发症的发生率为27.7%～100%[6-9]，黏膜穿孔率可高达20%[7]。同时，POEM操作耗时较长，平均61～160 min[10]。因此，为了缩短手术时间、减少手术并发症，各种内镜刀应运而生，包括SB刀、Flush刀和海博刀(Hybrid knife)等。多项研究[11-13]发现，将Flush刀和SB刀应用于内镜黏膜下剥离术(ESD)，能显著简化手术过程，缩短手术时间，且不增加手术并发症。

Flush刀和SB刀自上市以来，首先应用于ESD，其操作简单，并可有效预防术中出血和穿孔[11-13]。Flush刀具有以下特点：①独特的射水功能在POEM操作中能实现多种功能：冲洗刀头，保证刀头切割锐利；冲洗出血部位，准确找到出血点进行止血；冲洗黏膜表面黏液，保持手术视野清晰；术中黏膜下补充性注水。②Flush 刀的刀尖是钝的，且电流密度低，能有效防止出血和血液渗出。再加上其先端绝缘外套管，能防止刀头过于深入组织，有效预防穿孔。③医师可根据治疗位置选择刀头长度(1.5/2/2.5/3 mm)，更安全，更易于满足医师的要求。相比Dual刀，SB刀具有以下优点：①SB刀的切口呈剪刀式运动行进，可将肌肉纤维拉向内镜，从而精确控制切口深度，避免因不必要的深切口而导致穿孔。②SB刀能360°旋转[14]，在食管内能前后左右地剥离，因此剥离速度较快；且SB刀可咬合，对硬的病变组织和剥离最后阶段的下垂(无法受力)病变组织亦能很方便地进行剥离。此外，SB刀的先端闭合部之间无空隙，再加上弯钩内电极的设计可防止粗血管在不完全烧灼状态时就被切断，减少了大出血风险。③对手术过程中发生的少量出血，SB刀可直接进行电凝止血，避免频繁地更换装置，缩短手术时间。

表1 三组患者基本情况比较

表3 三组患者并发症和术后疗效对比

本研究结果显示，Flush刀组和SB刀组平均手术时间较Dual刀组明显缩短(P均=0.000)，可能的原因是在Flush刀和SB刀行POEM的操作过程中，术中更换内镜设备的次数和止血次数较Dual刀组明显减少(P均=0.000)，表明POEM中采用Flush刀和SB刀能有效缩短手术时间。

皮下气肿和出血是POEM术中和术后最为常见的并发症[6-9]，由于术中隧道狭窄以及食管黏膜偏薄，容易损伤血管和导致穿孔，使气体进入皮下或胸腔而出现皮下气肿或出血。本研究中，Dual刀组5例发生皮下气肿和2例出血，Flush刀组1例皮下气肿，而SB刀组未出现任何并发症，SB刀组并发症的发生率明显低于Dual刀组(P=0.011)。其原因可能为SB刀组的手术时间明显短于Dual刀组，手术时间的延长增加了相关并发症的发生。虽然Flush刀组与Dual刀组术后并发症发生率相比无明显差异(P=0.056)，但其术后并发症的发生例数明显少于Dual刀组，这也说明在POEM中运用Flush刀能在一定程度上减少并发症的发生。

术后随访1个月发现，三组患者治疗后Eckardt评分、LES静息压均较治疗前显著改善，且三组间无明显差异(P>0.05)，表明Flush刀和SB刀在POEM中能取得与Dual刀相同的疗效，发挥缓解梗阻症状、降低LES静息压的作用。值得注意的是，三组患者手术治疗的成功率均超过90%，与其他文献结果相似[8]。本研究共有5例患者治疗失败，术后胃镜检查发现镜身通过胃食管交界处时无抵抗，术后LES静息压为15～20 mm Hg，说明POEM失败的原因可能与操作中细节处理不当有关。

综上所述，Flush刀和SB刀用于POEM操作可缩短手术时间，安全性较高。但本研究样本量有限，且缺乏长期随访观察的结果，未来应扩大病例数并延长随访时间进行进一步更深入的研究。

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