克罗恩病并发急性消化道大出血的临床分析*

段 明 李 毅 郭 振 张腾辉 朱维铭

南京大学医学院附属金陵医院普通外科研究所(210002)

克罗恩病(Crohn’s disease, CD)是消化道慢性非特异性炎症性疾病，并发症主要为肠道狭窄和内外瘘。急性消化道大出血作为CD较为罕见的并发症，患者病死率较高[1-3]，其主要原因可能为：①起病急，出血量往往较大，且出血部位诊断困难；②血管栓塞止血可能造成出血肠管的缺血性病变；③出血复发率高[4]。目前针对CD且并发急性消化道大出血的研究不多见，且样本量较少，缺乏强有力的预防出血复发的证据[5]。本研究通过回顾性分析确诊为CD并发急性消化道大出血患者的临床资料，旨在总结其临床特征，为其治疗提供一定的理论依据。

对象与方法

一、研究对象

选取2009年1月—2017年4月金陵医院普通外科收治的CD合并急性消化道大出血患者。CD诊断依据2012年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制定的《炎症性肠病诊断与治疗共识意见》[6]；急性消化道大出血定义为肠道出血且24 h内需输注红细胞悬液≥2U才能维持生命体征[7]。出血复发定义为患者因消化道出血再次住院治疗。

二、研究方法

所有CD并发急性消化道大出血患者入院后予以生长抑素、激素、止血药、肠外营养、输血输液等对症支持治疗；情况稳定后视情况安排内镜检查，并尽可能行内镜下止血治疗；若采取积极保守治疗后患者生命体征仍不能维持稳定或持续存在消化道出血或影像学检查确认存在严重病变肠管，则行手术治疗。出血控制后，给予口服硫唑嘌呤或英夫利西单抗维持疾病缓解。搜集入选者的一般资料、出血部位、治疗方法和再出血情况。根据患者门诊和住院就诊时病历资料作为随访资料，比较不同治疗方法的再出血率。

三、统计学分析

应用SPSS 23.0统计软件，计量资料以M(P25，P75)表示，计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法分析患者的生存情况。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

研究期间共3 518例患者确诊为CD，其中并发急性消化道大出血35例(1.0%)，男17例，女18例；发病中位年龄为35(24,51)岁。蒙特利尔分型A1型2例(5.7%)，A2型21例(60.0%)，A3型12例(34.3%)；L1型15例(42.9%)(包括1例上消化道病变)，L2型3例(8.6%)，L3型17例(48.6%)；B1型13例(37.1%)，B2型16例(45.7%)，B3型6例(17.1%)。CD发病至急性消化道大出血的中位时间为4(1,10)年，住院期间输注红细胞悬液的中位数为8(4,14) U，血红蛋白最低值的中位数为7.4(4.3,9.8) g/dL，伴有既往肠切除术史20例，以大出血为首发表现9例。

二、CD并发急性消化道大出血的定位诊断和治疗

35例CD患者共并发44次急性消化道大出血，其中7例出现2次大出血，1例出现3次大出血。无既往肠切除术史的24例次患者中，出血部位依次为小肠7例次、回盲部4例次、结肠4例次、部位不明9例次。既往存在肠切除术史的20例次患者中，出血好发部位依次为吻合口7例次、小肠3例次、回盲部1例次、上消化道1例次、部位不明8例次。

44例次CD并发急性消化道大出血患者中，接受内镜检查23例次，明确出血部位18例次(78.3%)，出血部位不明5例次(21.7%)，其中4例次经药物治疗好转后出院，1例次经剖腹探查术好转，但未明确出血部位。未行内镜检查的21例次患者给予影像学检查(腹部增强CT和DSA)，均未明确出血点，其中14例次患者因内科积极保守治疗不能缓解而接受手术治疗，8例次明确出血部位，6例次仍无法明确出血部位。

44例次CD并发急性消化道大出血患者经药物治疗好转19例次，内镜下止血成功3例次，22例次经手术治疗(小肠部分切除术、回盲部切除术、吻合口切除术各6例次，结肠大部切除术3例次，腹腔填塞止血术1例次)好转，总体病死率为0。

三、再出血影响因素分析

44例次患者中共38例次完成随访，随访时间为0.3～66个月，13例次发生再出血，发生率为34.2%。一年内发生再出血11例次(28.9%)，平均再出血时间为(14.8±2.7)个月，中位再出血时间为9个月，总体生存曲线见图1。

1. 手术患者与非手术患者再出血率比较：38例次完成随访的CD并发急性消化道大出血患者中，手术治疗18例次，随访期间发生再出血6例次(33.3%)，其中4例次(22.2%)于一年内复发；非手术治疗患者20例次(药物治疗17例次，内镜治疗3例次)，随访期间再出血7例次(35.0%)，且均为一年内复发。接受手术治疗者的再出血率和一年再出血率略低于非手术治疗者，但差异均无统计学意义(P>0.05)。

图1 38例次CD并发急性消化道大出血患者的生存曲线

2. 急诊手术与择期手术患者再出血率比较：18例次行手术治疗的CD并发急性消化道大出血患者中，行急诊手术8例次，随访期间发生再出血3例次(37.5%)，且均为一年内复发；择期手术10例次，随访期间再出血3例次(30.0%)，其中1例次在一年内复发。接受急诊手术者的再出血率和一年再出血率略高于接受择期手术者，但差异均无统计学意义(P>0.05)。

3. 明确出血部位与不明出血部位者的再出血率比较：18例次行手术治疗的CD并发急性消化道大出血患者中，12例次明确出血部位并行手术切除，随访期间发生再出血2例次(16.7%)，一年内复发1例次；不明出血部位行肠切除术者6例次，随访期间再出血4例次(66.7%)，一年内复发3例次。明确出血部位行手术切除者的再出血率明显低于不明出血部位行肠切除术者(P<0.05)，而两组一年再出血率无明显差异(P=0.083)。

讨 论

急性消化道大出血是CD较为罕见的并发症之一，其起病急，病死率高，国内外文献报道的发病率为1.4%～7%，并呈逐渐增加的趋势[1-4,8]。本研究中，CD并发急性消化道大出血的发病率较低(1.0%)，患者年龄较年轻，疾病分型以穿透型和非狭窄非穿透型为主，出血部位诊断率并不高(约61.4%)，出血部位以小肠和吻合口居多。国内外文献报道的出血部位诊断率不一，为9.5%～100%，主要原因可能为不同研究所采用的诊断方法不完全相同，诊断方法越丰富，出血部位检出率越高[1-4,7,9]。不同于西方国家报道的出血部位以结肠为主[7,9]，本研究发现CD患者出血部位以小肠居多，与韩国Kim等[4]的研究结果相似。提示不同种族CD并发急性消化道大出血患者，其临床特点可能并不完全一致。此外，本研究发现在伴有肠切除术史的患者中，出血部位以吻合口居多，提示对于存在肠切除术史的CD患者并发急性消化道大出血时，需首先考虑是否为吻合口出血，这在文献中鲜见报道。

急性消化道大出血的定位诊断对指导治疗有重要作用，目前主要检查方法分为侵入性和非侵入性两类。前者主要为多层螺旋增强CT、核素扫描；后者主要为内镜、DSA以及剖腹探查术。多层螺旋增强CT诊断的敏感性和特异性均较高，但其无治疗作用[1,10]。核素扫描并不适用于急性消化道大出血的诊断。内镜检查在诊断的同时可兼具止血作用。DSA和手术的主要目的为治疗。本研究中，CD并发急性消化道大出血患者行内镜检查23例次，18例次(78.3%)明确出血部位，与既往研究[7,9]结果相似。剖腹探查术在治疗的同时兼具了定位诊断的作用。本研究14例次未行内镜检查而接受剖腹探查术的患者中，8例次明确了出血部位。1例患者在术中无法明确出血部位，且出血不止，故行术中结肠镜检查，最终发现距Treitz韧带40～220 cm处的小肠溃疡面活动性渗血，遂行该段肠管切除。但仍有不少患者未能明确出血部位。由此可见，综合多种检查手段可提高CD并发急性消化道大出血患者的出血部位检出率，但仍有相当一部分患者未能明确出血点。

CD并发急性消化道大出血患者的再出血率较高。本研究纳入的44例次患者中，随访期间再出血率为 34.2%，一年内再出血率为28.9%，与既往研究[1-3,7,9]结果相似。但鉴于CD并发急性消化道大出血的总体发病率较低，病例数较少，故缺乏强有力的针对出血复发风险因素的研究[11]。Papi等[12]对101例CD并发消化道大出血患者进行总结，37例接受手术治疗的患者中，2例(5.7%)复发；64例接受保守治疗，22例(38.5%)复发。由此可见外科介入治疗可使再出血率明显下降。本研究发现，与接受非手术治疗的患者相比，接受手术治疗者的再出血率有所降低，但差异无统计学意义(33.3%对35.0%，P>0.05)。相比于既往文献报道，本研究中接受手术治疗者的再出血率较高，可能与相当一部分患者(33.3%)因出血部位不明而接受了肠切除术有关。手术明确切除出血部位者的再出血率为16.7%，而出血部位不明行肠切除术者的再出血率高达66.7%，组间相比差异有统计学意义(P<0.05)，说明手术切除出血部位可能为再出血的保护因素。提示降低CD并发急性消化道大出血患者再出血的关键在于明确出血部位，并切除出血肠管。此外，出血治愈后的药物治疗是预防再出血的必不可少因素。Kim等[4]的研究发现硫唑嘌呤是再出血的保护因素。生物制剂可促进黏膜愈合，目前被认为是预防出血复发的有效治疗方法，但缺乏系统的研究[12]。

本研究主要的局限性在于：①未统计患者成功止血后长期用药的情况，目前尚缺乏CD并发急性消化道大出血成功止血后预防出血复发的方法，主要是针对CD本身的药物治疗，如生物制剂或免疫抑制剂，故成功止血后的药物治疗种类和剂量必然影响再出血率；②本研究中33.3%的接受肠切除术者的出血部位仍不明确，即不确定是否切除了出血肠管，可能原因为手术时出血已停止，实在难以探查，故切除了相应的器质性病变肠管(考虑该部位出血可能性较大，但并无直接证据)，因此可能并不一定切除了出血肠管，导致手术治疗的再出血率较高；③CD是一种慢性终生性疾病，本研究最长随访时间为66个月，相对较短。

总之，CD并发急性消化道大出血患者较为罕见，出血部位分别以小肠(无肠切除术史)和吻合口(有肠切除术史)居多，但有时出血定位诊断非常困难，治疗的关键在于手术切除出血肠管，可明显降低再出血率，可能为再出血的保护因素。但本研究结论仍需行更大规模且随访时间更长的研究进一步证实。

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