Child-Pugh、MELD、MELD-Na和iMELD评分对乙型肝炎肝硬化患者3个月和1年生存率的评估价值

张志华 巩晓欢 韩永荣 蒋青风

青海西宁富康医院消化内科1(810028) 功能科2

目前国内外广泛应用的肝硬化患者预后的评估系统主要包括Child-Pugh、终末期肝病评估模型(model for end-stage liver disease, MELD)评分和一些特定患者的肝硬化评估系统，如酒精性肝病肝硬化的Lille模型、原发性胆汁性肝硬化的Mayo生存曲线等，为患者预后的评估提供了重要的指导价值[1-3]。近年研究表明，MELD评分可有效评价各种中晚期肝脏疾病的严重程度，并可作为终末期肝病患者接受肝移植术的器官分配标准。但在临床实际使用过程中发现MELD评分并未包含其他一些能反映终末期肝病患者预后的重要指标，如严重的低钠血症、年龄和腹水等。MELD-Na和integrated MELD(iMELD)评分纳入了血清钠和年龄等指标，对肝硬化患者的预后有较好的评估作用[4-5]。本研究通过比较Child-Pugh、MELD、MELD-Na和iMELD评分评估乙型肝炎肝硬化患者预后的作用，旨在为临床准确评估乙型肝炎肝硬化患者的预后提供一定的帮助。

对象与方法

一、病例选择

选取2012年1月—2016年12月西宁富康医院收治的乙型肝炎肝硬化患者236例，其中男167例，女69例，年龄30～78岁，平均(64.3±14.1)岁。所有患者均根据病史、症状和体征、生化和影像学检查等结果确定，符合2000年中华医学会修订的《病毒性肝炎防治方案》[6]中乙型病毒性肝炎肝硬化的诊断标准，无论HBeAg阳性或阴性。排除标准：①合并其他严重的原发性心血管、神经、肾脏、呼吸等系统疾病；②合并恶性肿瘤包括肝癌；③暴发性肝功能衰竭；④已行经颈静脉门体静脉分流术(TIPS)或肝移植术；⑤病毒重叠感染。所有患者的内科治疗基本相似，即在核苷类似物抗HBV治疗基础上，给予补充能量和维生素、应用甘草酸制剂以及多烯磷脂酰胆碱等保肝药治疗，并维持水、电解质平衡以及防治并发症的发生。

二、研究方法

1. 各评分的计算：收集所有患者一般资料(包括性别、年龄等)以及住院后24 h内首次实验室检查指标，包括白蛋白(Alb)、总胆红素(TBil)、血清肌酐(Scr)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)、血清钠，判断初入院时患者的主要病史、临床症状和体征，并重点观察患者的腹水和肝性脑病情况，并对其进行分期和分级。根据上述临床表现和实验室检查结果，分别计算Child-Pugh、MELD、MELD-Na和iMELD评分。Child-Pugh评分系统包括5个指标，即腹水、Alb、TBil、肝性脑病和PT，评分范围5～15分。根据Mayo临床小组的MELD评分公式，MELD评分=-3.8×lnTBil+11.2×lnINR+9.6×lnScr+6.4×ln病因(胆汁性或酒精性为0，其他为1)。MELD-Na评分=MELD+1.59×(135-Na)，其中血清钠水平>135 mmol/L者按135 mmol/L计算，<120 mmol/L者按120 mmol/L计算，血清钠为120～135 mmol/L者按具体数值计算。iMELD评分=MELD评分+0.3×年龄-0.7×血清钠+100[7]。

2. 预后情况：观察起点为入院当日，终点为入院后3个月和1年。预后情况分为生存和死亡两种状态，在观察期内死亡者(死亡原因均与肝病有关)归为死亡组，存活≥3个月和1年者归为生存组，记录患者评分后在观察期内的实际生存时间。

3. 研究指标：主要终点事件为乙型肝炎肝硬化患者3个月和1年的生存率；次要终点事件为乙型肝炎肝硬化患者Child-Pugh、MELD、MELD-Na和iMELD评分情况。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况和结局

在236例乙型肝炎肝硬化患者中，随访3个月时43例死亡，死亡原因为上消化道出血19例(44.2%)、肝性脑病9例(20.9%)、肝肾综合征6例(14.0%)、自发性腹膜炎和感染9例(20.9%)。随访1年时71例患者死亡，死亡原因为上消化道出血34例(47.9%)、肝性脑病14例(19.7%)、肝肾综合征10例(14.1%)、自发性腹膜炎和感染13例(18.3%)。

3个月和1年生存组的性别、年龄等一般资料与死亡组相比差异均无统计学意义(P>0.05)，而TBil、Alb、PT、INR、Scr、血清钠、腹水和肝性脑病相比差异有统计学意义(P<0.05或0.01)，3个月和1年生存组Child-Pugh、MELD、MELD-Na和iMELD评分均显著低于死亡组(P<0.01)(表1)。

二、评估患者3个月生存时间的准确性

Child-Pugh、MELD、MELD-Na和iMELD评分预测乙型肝炎肝硬化患者3个月预后的AUC分别为0.791(95% CI: 0.742～0.841)、0.818(95% CI: 0.754～0.902)、0.853(95% CI: 0.792～0.930)、0.897(95% CI: 0.782～0.932)(图1)，iMELD评分的预测价值最佳，组间相比差异有统计学意义(P<0.05)。

三、评估患者1年生存时间的准确性

Child-Pugh、MELD、MELD-Na和iMELD评分预测乙型肝炎肝硬化患者1年预后的AUC分别为0.772(95% CI: 0.725～0.832)、0.832(95% CI: 0.761～0.914)、0.861(95% CI: 0.795～0.936)、0.906(95% CI: 0.798～0.941)(图2)，四组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

进一步分析显示，iMELD和MELD-Na评分的AUC优于MELD评分(P<0.05)，iMELD评分优于MELD-Na评分(P<0.05)。在判断肝硬化患者3个月和1年的短期预后上，Child-Pugh、MELD、MELD-Na和iMELD评分的准确性分别为70.1%、79.8%、86.2%和89.3%。

讨 论

表1 236例乙型肝炎肝硬化患者随访3个月和1年的临床特征比较

与相应时间点生存组比较，*P<0.05，**P<0.01

图1Child-Pugh、MELD、MELD-Na和iMELD评分判断乙型肝炎肝硬化患者3个月预后的ROC曲线

图2Child-Pugh、MELD、MELD-Na和iMELD评分判断乙型肝炎肝硬化患者1年预后的ROC曲线

肝硬化患者肝功能储备功能的评估对患者治疗方案的选择和预后判断有重要的参考价值。目前Child-Pugh、MELD等评分系统在临床上的应用较多[8]。Child-Pugh评分是40余年前由Child和Turcotte提出，经Pugh等修改形成的预后评估模型，是目前国内外学者评估肝硬化患者肝脏储备功能以及预后判断最常用的评估系统。其优点是全面考虑了反映肝脏疾病病情的指标，每项指标易于获得，方法简便，是使用最为广泛且最实用的评价功能的方法。当然，Child-Pugh评分的不足在于： ①腹水、肝性脑病的分级受主观影响较大，且短期内治疗亦可使其发生波动；②因血浆制品的广泛应用，容易造成Alb数值假象，不能真实反映肝脏本身的功能；③总分仅为各项指标评分的简单相加，未考虑不同指标对肝硬化预后的不同影响； ④评分范围较小，对不同肝硬化患者的病情区分度较差。MELD评分自提出以来，通过对大量肝硬化患者的临床资料进行严格统计学分析，从而获得相关评价指标，故该评价方法更为科学、合理。MELD评分范围较Child-Pugh评分明显增宽，不受穹顶效应的影响，对病情的反映能力和预后的预测能力显著增加。此外，MELD评分呈连续分布，对临床各种诊疗措施的指导意义更为精细；MELD评分对各个指标赋予不同权重比例，使其评价能力较Child-Pugh评分更准确。MELD评分的不足为：血清TBil可受到胆管梗阻性疾病的影响而发生波动；肝硬化患者使用利尿剂时，Scr可有不同程度的升高，而这些变化对肝病本身的预后影响甚小；食管胃底静脉曲张、顽固性胸腹水、肝性脑病、肝肺综合征等均是造成病情急剧恶化的重要因素，但在MELD评分中未得到体现；缺乏清晰的MELD评分阈值预测个体死亡的危险性。需注意的是，MELD评分建立的群体基础是以酒精性肝病为主的欧美患病人群，能否很好地应用于以乙型肝炎患者为主体的中国人，有待进一步研究[9]。多项研究[2,4]结果显示MELD评分预测肝硬化患者短期或长期生存率优于Child-Pugh评分。本研究中，MELD评分预测乙型肝炎肝硬化患者3个月和1年预后的准确性高于Child-Pugh评分。MELD评分优于Child-Pugh评分的原因之一是其增加了Scr这一客观指标，既往研究[10]证实，Scr与肝硬化代偿期和失代偿期患者的死亡率均密切相关。Kamath等[11]发现MELD计算公式去掉病因项后，对MELD的判断价值无明显影响。这一点对患者存在多种病因时尤为重要，如对病毒性肝硬化患者同时因酗酒存在酒精性肝硬化的可能性时，利用MELD判断预后可去掉病因后再进行分析，可使判断结果更准确、更标准化。

血清钠是临床常用的一个实验室检查指标，低钠血症在失代偿期肝硬化患者中非常常见。本研究通过比较各模型的预测能力发现，MELD-Na评分的AUC高于MELD评分。MELD-Na模型由Biggins等[12]于2006年提出，其考虑了电解质紊乱的问题，较MELD评分具有更好的应用价值。与MELD评分和传统Child-Pugh评分相比，MELD-Na评分不仅考虑了肝、肾功能和病因，而且还兼顾了电解质情况，血清钠水平对终末期肝病患者短期预后的评估能力弥补了MELD评分的不足。因此，MELD-Na评分系统对失代偿期肝硬化患者短期预后的评估能力较MELD和Child-Pugh评分更强，临床应用价值更高[13-14]。MELD-Na模型能更好地准确判断肝硬化患者的预后。另有多项资料均表明，MELD评分结合血清钠可提高对患者短期预后的评估能力，因为血清钠水平与肝硬化患者的门静脉高压程度相关，其还是早期肝肾综合征的独立预测因子，短期预后评估能力的提高更能反映肝脏疾病的危急程度[15]。但需注意血清钠水平易受治疗干预而发生波动，导致预测长期预后的可靠性并不稳定。年龄亦是影响肝硬化患者预后的较重要的因素之一，iMELD评分系统考虑了患者年龄对其预后的影响[7,15-16]。Lee等[17]对825例失代偿期肝硬化患者3、6个月的预后进行分析，iMELD、MESO、MELD-Na评分的AUC高于MELD评分，其中iMELD在两个时间段判断预后的AUC均最高，该研究认为联合血清钠和年龄因素可提高MELD判断患者预后的准确性。本研究结果显示，在现有的经典肝硬化预后评估系统如Child-Pugh和MELD的基础上，增加常用的临床指标，如腹水、年龄和血清钠等指标，可明显提高对乙型肝炎肝硬化患者预后的预测价值，值得今后进一步推广应用。

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