医学生视角下的儿科学专业现状与展望＊

王亚勤，郑书易

（1.台州市路桥区中医院，浙江 台州318050；2.浙江中医药大学 第四临床医学院，浙江 杭州310053）

据有关统计，我国儿科诊疗人次以每年400万～500万人次递增，而现在每千名儿童拥有的儿科医生（执业助理医师及以上）数量，远低于发达国家，缺口达20万名左右。在“全面二孩”政策背景下，儿科医生短缺问题将日趋严峻。相比成人科医生数量的稳步上升，儿科医生数量处于停滞甚至下滑状态，反映出儿科行业的制度设置存在问题，需要作出相应调整以改变这种趋向。［1，2］

1 儿科学专业的变迁

1952年，我国高校学习前苏联模式，开始了大规模的高校院系调整，专业设置也作了重新布局，其中医学类共设有医学、口腔医学、儿科医学、药学、卫生学5个专业,可以看出儿科医学专业历史悠久，其重要性毋庸置疑。1963年，国务院颁布了《高等学校通用专业目录》，儿科医学同样位列医药类本科10个专业之中。［3］

此后，本科专业目录经过1987年、1993年两次大的修订，在1998年的修订中，教育部推行宽口径的通才教育，儿科医学以“专业划分过细，专业范围过窄”为由归并到临床医学专业之中。1999年起全国停招儿科学本科，就此开启了17年的停顿。2012年《普通高等学校本科专业目录（2012年）》颁布，共设置92个专业类，506个专业。其中医学门设11个专业类、44个专业；临床医学类设临床医学、麻醉学、医学影像学、眼视光医学、精神医学、放射医学6个专业。虽说体系更趋科学和规范，但仍然没有儿科学。［4］2016年2月，国家教育部对温州医科大学等8所高校新增儿科学本科专业进行批复，儿科学重新进入本科专业目录。

2 高考、求学、择业阶段医学生对儿科学的理解

2.1 高考生的志愿填报：认可

医学类、财经类以其高就业率，受到考生青睐，取分相比都处于较高位置。而医学类中临床类又明显优于医技类。儿科学作为一个新招专业，衡量其在高考生心中的地位，取分是最好的标杆和尺度。我们选择了2016-2018年间国内4所全日制普通医科高校在浙江省招收五年制儿科学专业新生的分数和名次，并和临床医学类、口腔医学类等专业取分和名次作一比较。

表1 四所高校临床医学类、口腔医学类专业浙江省取分比较［5，6］

从表1数据可以发现，眼视光医学取分遥遥领先，“金眼科”的通俗说法得以验证，当然跟眼视光医学专业的举办学校少也存在一定关系(只有温州医大、天津医大、徐州医大招生)；临床医学、口腔医学、儿科学差距不大，大致上儿科学会略低于临床医学、口腔医学；医学影像学可能让人联想到射线而在5个比对专业中处于垫底位置。同时，比较连续两年招生儿科学专业的3所本省医科院校也可得出同样的结论，2017年温州医科大学招生20个本科专业，儿科学投档分处在第4位；浙江中医药大学招生21个专业，儿科学处在第4位，列中医学、临床医学、口腔医学之后；杭州医学院招生9个本科专业，儿科学处在第2位，仅次于临床医学。也就是说选择报考医学类的考生，在志愿上会优先选择临床医学、口腔医学专业，但并不排斥儿科学，紧跟优势专业之后。这种排序直接体现了高考生对专业的认可度。这种专业排序在2018年再现，说明高考生对儿科学专业的定位非偶尔现象，而是理性思考的结果，呈稳定状态。

2.2 医学生的大学选课：迷茫

儿科学作为一门自成体系的学科，不仅要学习心血管、呼吸、消化、泌尿、神经、血液、内分泌等人体系统的儿科疾病，掌握其临床表现、诊断治疗等专业技能，还要研究它的发病机理、预防保健。如果把儿科学称作是以儿童为对象的临床医学是一点不为过。

就学科体系而言，儿科学本科教育有两种类型，一是温州医科大学、杭州医学院为代表的西医儿科学（临床医学二级学科）；二是安徽中医药大学、河南中医药大学等中医院校为代表的中医儿科学（中医学二级学科）。中医在儿科领域有着独特的治疗优势，中医儿科学招生，一定程度上能缓解儿科医生缺乏的压力。据安徽中医药大学的介绍，中医儿科学中的西医课程比例将占到40%。［7］西医与中医本是两个体系，希望在西医学科中融合部分中医理念，当然是一种创新实践，至于效果则有待时间检验。

就医学教学而言，随着医学与关联学科的交叉趋向紧密、医学研究的时间空间维度越来越大，学科内涵也从狭义的“儿童医疗”向广义的“儿童健康”转变，“儿科学人才要学会从医学、哲学、法律、社会、伦理等不同角度去思考儿科学领域的问题”，［1］医学专业的学生必须更多地掌握包括信息技术、生物工程、人文社会科学在内的基础知识。理论上，医学模式正由生物医学模式向社会-心理-生物医学模式转变，因此医学社会学、医学伦理学需要列入教学计划；而儿科是医患矛盾的高发区，为了了解掌握沟通方面的技巧，医患沟通学又被提上限定选修课程。医学教育需要设置的课程正变得越来越多，学生要学的、必须学的越来越多，压力也越来越大，这些都对医学教育提出了新的挑战，也给医学生的选课带来了迷茫，不少学生抱怨，大量理论课程的设置一定程度上影响到学生自主学习的时间及临床实习时间。而这种灌输效果也是值得怀疑的，据研究，在“人文课程改革对人文素质教育的影响”问卷调查中，参加调查的医学生有57.84%认为“影响一般”。［8］

就医疗实践而言，由于医疗行业的高度市场化，儿科医生短缺的现实时刻困扰着我们，在医少患多的背景下，儿科医生在超负荷运转中穷于应付，一天80个甚至上百号门诊量，又如何奢求儿科医生成为“一个认真的倾听者、细心的观察者和亲切的交谈者”（1988年《爱丁堡宣言》），只能沿袭着原有的生物医学模式，在繁忙的诊疗中力求完成“治病救人”的职责，“帮助患者”的理念只能作为一种理想而存在。这种理想化的教学与现实的巨大差距，给经历实习的儿科学学生带来困惑。临床见习中，儿科的一些弱点也会暴露无遗。如婴幼儿对病情的无法表述，家长对医疗效果的过分追求，儿科门诊的人满为患，儿科医生的无暇休息，医患矛盾和暴力事件的频发，都会给实习生留下深刻印象。这些负面因素一定程度上在临床学生心中积累，对择业构成一定影响。

2.3 医学毕业生的择业意向：逃离

最早的一届儿科学学生离毕业还有3年，而一届又一届的临床医学生毕业会面临两种选择，要么考研，要么择业。就考研来说，“临床医学生在选择研究生报考方向上，外科、内科始终是第一选择，很少有人把儿科作为第一选择。”［9］如果择业，医学毕业生与高考生相比，经历了几年医学理论修习和临床实践，有了更强烈的现实性。特别是科室间的轮转后，对科室优劣有了充分的认识，在择业时就有更多的现实思考，“很多临床医学生和刚工作不久的儿科医生把远离儿科、逃离儿科作为了共同选择。”［9］

《2015年中国卫生统计年鉴》显示，新医改实施五年来，儿科医生的总数从2010年的10.5万人下降到2014年的10万人。这很能说明问题，在每年不断有新医学生加入儿科队伍的情况下，儿科医生总量却在减少，这只有一个答案，那就是逃离的数量超过了加入的数量。［10］《中国儿科资源现状白皮书》显示，2011年～2014年中国儿科医师流失人数为14310人，从另一个角度反映出医学毕业生的择业意向。课题组以台州市路桥区儿科医生为样本的调查也发现，自2015年以来的三年间，儿科医生仅增加5人，流失非常明显。

儿科学专业经历长达17年的停招，使得目前在儿科岗位上的医生大多来自临床医学专业。从与台州市路桥区6家医院最近1-2年毕业的住院医生面对面访谈来看，在儿科工作并不是一个自愿的选择，而是无奈的安排。进入单位之前，提供的岗位只是笼统的临床岗位，而没有明确的具体科室，进入单位轮转后，才被定岗在儿科。医学生对儿科岗位的排斥或逃避，其实是儿科执业生态令人失望的外在反映，这种执业生态的负面因素包括了高强度、高风险、低收益、低前景。通过问卷了解，压力大、收入低成为吐槽最多的第一因素。我们以台州市路桥区的调研数据为例，可以基本反映出不同科室的压力和收入状况。

从表2台州市路桥区6家设置儿科的医院（其中路桥医院无妇产科病房，第三人民医院无儿科病房）的汇总数据看，儿科门急诊人均次数最高，高出内科、妇产科40～50%，对比外科几乎达到2.5倍；住院病人均次（平均每人次）费用不高，远低于内科、外科等成人科室。在差额拨款的财政体制下，“以药养医”、“以检养医”难以回避，医疗机构（医院）为了加大竞争，在内部收入分配机制上，更乐于降低固定收入权重，加大绩效奖金权重，儿科收益在医疗团队中处于末端。儿科医生普遍认为工作负荷比其他科室重，而收入未达到成人科医生的一半。这种现象不是路桥地方个例，而是普遍现象。

表2 2017年台州市路桥区6家医院各科门门诊人数及住院均次费用

3 儿科学发展展望

从全国来说，2016年8所高校恢复儿科学招生，2017年又有20所高校加入这个行列，2018年再新增11所。在浙江招生儿科学本科的院校大致在7所上下，年招生数在110～150人之间。国家规划到2020年每个省要有一所高校举办儿科学专业，浙江省2017年在所有三所医学本科院校中开办了儿科学专业,说明浙江省儿科学教育已走在前列。

办好教育是走出第一步，要发展儿科学事业,还有很多的路要走。从前面的分析看，高考生在选择志愿时对儿科学并不排斥，甚至乐于填报。但是，医学毕业生在择业时却并不看好儿科职业。这里有许多机制问题需要变革、需要解决，才会让儿科真正具有吸引力，才会给儿科带来真正的春天。

3.1 加大儿科学招生，在入口固定一批儿科医生

与临床医学专业的宽口径教育、多方向择业不同，儿科学专业的就业去向基本在儿童医院、综合医院儿科、妇保儿保单位，不会有太大的变化。所以，招儿科学就是为儿科医生储备人才。相比需求量来说，浙江省2017年114人、2018年150人的儿科学招生规模是远远无法满足的。假设这百余人儿科医学生毕业后都回到县级医院，按照浙江省目前89个县（县级市、市辖区）计算，每个县平均仅仅只有1.5人左右，加上考研一部分，中心城市截流一部分，真正到基层的非常少。所以，加大儿科学招生很有必要，如台州学院等院校有着多年的临床医学教育经验，是否可以尝试分出部分教育资源用于临床医学专业儿科学方向招生，至少在源头上固定一批儿科医生后备队伍。

3.2 改革薪酬分配制度，从临床专业吸引一批儿科医生

临床医学专业毕业生不愿来儿科，首要原因是待遇低。虽然国家卫生计生委在《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》中提出“提高儿科医务人员薪酬待遇，大力提升儿科医务人员岗位吸引力”，但从调研看，不少医院给儿科医务人员月均提高了300元左右，作为对这个文件的回应，对于儿科与成人科的差距来说，实是杯水车薪。我们应该真正抛弃按用药量、仪器检查量计算工作量的制度安排，建立起以劳动强度、工作成效、技术含量为主要依据的薪酬分配模式，制定切实可行、实实在在的条款，把提高儿科医生待遇的口号落到实处，以保证其职业尊严，这样才能吸引临床学生自愿（而不是被迫）加入儿科行业。

3.3 增强儿科扶持力度，促进其他科室转岗一批儿科医生

医学教育是一项精英化、长期性的教育事业，5年的大学本科+3年住院医师规范化培训，至少得10年才有一个成熟的医师产生。为解儿科医生短缺之困，需要有一定数量的其他科临床医生通过培训，增加儿科执业，这就需要提高儿科吸引力。除了薪酬改革，还要给予儿科更多的政策倾斜和人文关怀。如：从事儿科工作累计多少时间以上的，可以提前一年评审职称；在课题立项中，明确不少于多少的比例用于儿科专业；发生医闹事件，卫生部门应主动接手事件处置，保护儿科医生的人身安全、执业安全和基本话语权，等等。

3.4 建立尊医重医风尚，留住仍然坚守岗位的儿科医生

儿科医生承担着占人口总量16.6%的儿童诊疗任务，人手奇缺，新生儿增多，仍然坚守职责；面对特别对象，交流难，病情判断不易，考验着医生应变能力和临床技能。在这么复杂环境中帮助患者的儿科医生，理应得到人们尊重。而只有全社会都建立了尊医重医风尚，才能让仍然坚守岗位的儿科医生有信心留下来，才能在逐步缓解儿科医生短缺的基础上破解儿童看病难。