胸腔镜下支气管袖式成形、肺动脉袖式成形肺癌根治术的围术期护理

2018-02-25郭秀兰唐红华柳露雷迪卢秀英

中外医疗 2018年32期

郭秀兰唐红华柳露雷迪卢秀英

[摘要] 目的探讨胸腔镜支气管袖式成形、肺动脉袖式成形肺癌根治术治疗非小细胞肺癌局部复杂病变的围术期护理。方法回顾性分析2017年1—12月在该院做胸腔镜支气管袖式成形、肺动脉袖式成形肺癌根治术治疗非小细胞肺癌局部复杂病变两例患者的围术期护理要点，加强手术室护士对手术患者的术前访视及术前手术常规、特殊器械、耗材的准备，并注意与手术医生的良好配合，保证手术顺利完成。并调查医生对护理配合的满意度，观察手术时间、术中出血量及术后并发症的情况。结果手术护理配合流畅、到位，医生满意度高，手术过程顺利，手术时间（2.75±0.25）h，术中出血量（250±50）mL，未发生并发症（P<0.05）。结论胸腔镜支气管袖式成形、肺动脉袖式成形肺癌根治术治疗非小细胞肺癌局部复杂病变的手术技术难度较大，熟练的手术配合是手术顺利完成的重要因素。

[关键词] 胸腔镜；支气管袖式成形；肺动脉袖式成形；手术配合

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）11（b）-0164-04

Perioperative Nursing of Thoracoscopic Bronchoplasty and Pulmonary Sleeve Sleeve Plasty for Lung Cancer

GUO Xiu-lan， TANG Hong-hua， LIU Lu， LEI Di， LU Xiu-ying

Operation Room， Sichuan Tumor Hospital， Chengdu， Sichuan Province， 610041 China

[Abstract] Objective To study the perioperative nursing of thoracoscopic bronchoplasty and pulmonary sleeve sleeve plasty for lung cancer of local complex lesions in non-small cell lung cancer. Methods The perioperative nursing key points of 2 cases with local complex lesions in non-small cell lung cancer for thoracoscopic bronchoplasty and pulmonary sleeve sleeve plasty treated in our hospital from January to December 2017 were reviewed， and the preoperative visit， preoperative operative routine， preparation of special equipment and consumables of the operative patients were enhanced， thus ensuring the successful operation， and the satisfactory degree of doctors to the nursing cooperation was surveyed， and the operation time， intraoperative bleeding amount and postoperative complications were observed. Results The operative nursing cooperation was smooth with high satisfactory degree of doctors， and the operation course was successful， and the operation time and intraoperative bleeding amount were respectively （2.75±0.25）h and （250±50）mL， without complications（P<0.05）. Conclusion The difficulty of thoracoscopic bronchoplasty and pulmonary sleeve sleeve plasty for lung cancer of local complex lesions in non-small cell lung cancer is big， and the skilled operative cooperation is a major factor of successful operation.

[Key words] Thoracoscopy； Bronchoplasty； Pulmonary artery sleeve plasty； Operative cooperation

近年来肺癌发病率逐年增高，手术是治疗非小细胞肺癌的最有效的手段，术后患者的长期生存率高。针对肿瘤侵犯超出患肺叶支气管开口而主支气管和健康肺叶支气管未受累的病例，支气管袖式成形术是既保证根治性切除肿瘤，又能完成健康主支气管与健康肺叶支气管的吻合重建，最大限度保留健康肺器官功能为患者争取治疗效果和生活质量的重要手术方式。肺动脉袖式成形肺癌根治术原理与支气管袖式成形相似，只是由于肺動脉壁薄，质脆，因此不同于支气管吻合，肺动脉袖式成形的吻合技术要求更高。

随着快速康复医学和腔镜技术的发展，全胸腔镜下肺癌根治术成为越来越重要的治疗手段，而全胸腔镜袖式支气管成形术治疗中央型肺癌，得到了较好的疗效，相比于传统开胸手术，其具有创伤小、术后恢复快等优点[1]。但胸腔镜下支气管袖式成形、肺动脉袖式成形肺癌根治术的手术难度仍然处于较高位置，医生对于该术式的操作技术在不断提升，因此对手术室护士的配合也提出了更高的要求。该院胸外科中心成功实施胸腔镜支气管袖式成形、肺动脉袖式成形肺癌根治术治疗非小细胞肺癌局部复杂病变。病例局部病变复杂，中间干支气管受累范围较大，肺动脉受侵距离较长，局部切缘不规则，吻合管腔不易匹配，吻合难度系数更高。该文病例手术均顺利完成，手术效果良好。2017年1—12月共2例患者，现将相关手术配合的情况介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2例胸腔镜下支气管袖式成形、肺动脉袖式成形肺癌根治术的患者，均通过医院伦理委员会批准，并获得家属的知情同意。

病例1：患者，男，66岁，2017年3月因“咯血半月”入院，诊断为右肺上叶鳞状细胞癌。CT及电子之气管镜显示右肺上叶包块侵及右主支气管。在双腔气管插管全身麻醉下行胸腔镜支气管袖式成形肺癌根治术。

病例2：患者，男，57岁，2017年7月因“体检发现左肺上叶包块2月”入院，诊断为左肺上叶鳞状细胞癌。CT示左肺上叶包块与左肺动脉分界不清，术中探查发现肿瘤侵及左肺动脉主干。在双腔气管插管全身麻醉下行胸腔镜肺动脉成形肺癌根治术。

两例患者在术前均完成胸部增强CT，并结合了前卫支气管镜的检查以确定该手术方式，并且结合了其他的术前检查以排除远处转移的可能，并完成患者身体状况及耐受程度的评估。最后两例患者均顺利完成胸腔镜手术，未行中转开胸术，术后患者于第 7～8天顺利出院，两例患者出院后3个月随访，未发现吻合口狭窄。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方式采用双腔气管插管全身麻醉方式，术中保证健侧肺通气，患侧手术肺塌陷不通气。

1.2.2 穿刺孔的选择选腋中线第7肋间以10 mmTrocar作观察孔，腋前线第4肋间2 cm切口处置入切口保护套作第一主操作孔，腋前线第5肋间5 mmTrocar作第二主操作孔（左肺手术第一、二主操作孔位置交换），腋后线与肩胛线间第9肋间2～2.5 cm切口处置切口保护套作副操作孔。

1.2.3 淋巴清扫手术依次处理上肺静脉、肺上叶动脉，解剖叶间裂结构并清扫淋巴结，采用长刀柄及组织剪配合袖式切除支气管。

1.2.4 检查出血行支气管袖式成形或肺动脉成形，吻合后检查胸腔出血情况，利用胸引瓶装37℃的灭菌水缓慢注入胸腔，在检查支气管吻合部位是否漏气或肺动脉吻合处是否出血外，同时检查胸腔其他部位无出血。

1.2.5 关闭胸腔检查、安置引流管至合适部位并关闭胸腔。

1.3 围术期护理要点

1.3.1 术前准备 ①术前评估术前访视是手术室整体护理工作的一项重要内容[2]。由于此类手术为疑难重大手术，手术室洗手、巡回护士参加术前讨论，以此熟悉手术方案。手术室护士并于术前1 d到病房对手术患者进行术前访视。全面评估患者的身体健康状况，查阅病历全面了解患者的一般情况、病史、术前诊断、手术名称及部位，并查阅患者的各项检查，特别是心肺功能，了解有无备血等情况；对患者及家属予以心理干预[3]。对年龄> 65岁或者吸烟> 15包/ 年，或患有慢阻肺者在术前均给予患者呼吸道准备，例如深呼吸训练器、雾化吸入等，术前严格戒烟。通过对患者手术过程及手术预期效果的讲解，让患者对手术有一个清晰的认识，保持良好的心态，主动配合麻醉与手术的过程，了解术前的注意事项和术中可能发生的意外情况[4]。告知患者采取胸腔镜下支气管袖式成形、肺动脉袖式成形肺癌根治术能最大限度地保留正常肺组织，能保留其部分肺功能等优点，让患者对手术充满信心，以调整好良好的状态配合手术，利于手术的顺利进展的同时也利于患者术后的康复。

②物品准备术前1 d确保手术仪器设备的性能良好。除了备好常规术中所需的胸腔镜器械和敷料等以外，另外需要准备支气管袖式成形和肺动脉袖式成形所需的器械和一次性无菌材料，包括长刀柄（11号）、乳突拉钩、4-0Prolene线、长卵圆钳数把、锁扣钳、无损伤血管钳、肺钳、肺镊、推结器、腔镜狗头钳2个、内镜直线型切割缝合器及钉夹、神经钩、小直角、双关节钳（30°、60°、90°）各一把。

1.3.2 術中配合要点（1）巡回配合要点 ①体位：护理安置患者于体位，取健侧卧位，稍向前倾，腰桥置于健侧肋弓与髂嵴之间并抬高腰桥，呈折刀位[5]。患者90°健侧卧位，胸下垫5～10 cm厚的软垫 1个，两侧泡沫垫固定，双下肢均需伸直并需在双下肢之间垫1个U型软垫，双上肢外展于托手架，不超过90°。因90°侧卧位可使侧腋神经和臂丛神经、胸廓、腋动脉、腋静脉受压，造成血液回流受阻[6]。由于手术时间比较长，健侧耳部应置于头圈悬空处，肩部也应该悬空，外踝及膝关节骨突处垫软被，髋骨、肋骨等骨突出处亦需黏贴泡沫敷料，保持床单干燥平整，摆放体位应避免拉、拖、推等动作，以减轻剪切力，预防术中发生压力性溃疡。因手术时间较长和被动体位，做好患者的皮肤护理尤为重要。

②麻醉配合：术前麻醉医生行局麻下桡动脉穿刺，并置管以便监测患者术中动态动脉血压，置管后将桡动脉穿刺针妥善固定于穿刺上肢，保持患者动态动脉血压监测在术中显示的准确性，并避免弯曲、打折甚至脱出。

③静脉通路的建立：常规选择患侧上肢较为粗直的静脉，并用18 G型号的留置针进行穿刺，同时协助麻醉医生行动脉穿刺和深静脉穿刺，术中注意保持静脉通路的通畅，避免打折、弯曲、脱出。

④各种仪器设备的使用：术前常规检查手术间仪器是否处于正常备用状态，正确连接各仪器，并时刻保持无菌观念，调节参数，按手术医生要求调整好显示器于合适位置，根据需要对手术过程进行录像。电刀的负极板需要粘贴于患者下肢肌肉丰富的股部，电刀脚踏板放于主刀医生的右脚的位置。

⑤严密观察患者术中生命体征：对手术进程严密关注，巡回护士应及时添加各类腔镜切割器的钉舱、各类缝线。支气管吻合完成后，巡回护士准备好足量37℃灭菌注射用水，以备冲洗胸腔并检查支气管吻合口处有无漏气。肺动脉吻合过程中准备肝素水，冲洗肺动脉断端。冲洗时严密观察患者生命体征。

（2）器械护士配合要点：①该类手术复杂，难度大，所用仪器设备多，需要提前洗手，整理无菌台，准备好术中可能会用到的物品。与巡回护士仔细清点所有用物。②熟悉手术步骤，根据手术步骤提前准备好所需用物：协助术者确定穿刺孔，术中及时清理超声刀及电凝钩头部的焦痂，保持超声刀、电凝钩的高效能。处理上肺静脉、肺上叶动脉、叶间裂、清扫淋巴结，离断大血管、支气管以及器械打开肺裂时，提前装好相应型号钉夹的内镜切割缝合器。支气管袖式成形术时，提前准备长柄11号尖刀、标本袋和成形使用的腔镜分离钳、长持针器、4-0Prolene线以及推结器（整块切除受侵支气管，并将装了病变肺的标本袋从原小切口取出，洗手护士分别递长持针器、腔镜分离钳、4-0Prolene血管缝线自支气管后壁膜部开始作连续缝合，缝合后间断加固，支气管吻合后再递推结器于主刀医生打结。吻合结束后，巡回护士准备好37℃的生理盐水并正确倾倒于无菌台上的无菌盆里，注水于胸腔以确认气管无漏气，并准备生物胶淋于吻合口，将其包裹。）肺动脉成形时，提前准备好腔镜下血管阻断钳、长柄11号尖刀、腔镜分离钳、长持针器、4-0Prolene、腔镜环钳、弯血管钳等（在完整暴露肿块及受肺动脉后，递腔镜狗头钳阻断左肺动脉圆锥及左下肺动脉干，递长柄11号尖刀整块切除受侵部分肺动脉，递并将装了病变肺的标本袋从原小切口取出，洗手护士分别递长持针器、腔镜分离钳、4-0Prolene血管缝线于主刀医生行气管断端连续缝合，期间递腔镜环钳与腔镜弯血管钳，助手由副操作孔协助主操作者对合断端，并协助整理线结。断端行连续缝合，袖式成形，递腔镜狗头钳夹，松解狗头钳后血管充盈、搏动良好，不漏血）术毕递2根（26#、30#）胸腔引流管做引流，再次与巡回护士认真查对器械、纱布、缝针等物品无误后关胸。

③严格执行手术隔离技术[7]：提前准备好术中所需要的器械、敷料，建立隔离区域，严格区分隔离区和非隔离区，提前准备好切口保护套和标本袋，严禁标本直接从穿刺器或者切口处取出，接触肿瘤后的器械和敷料及时更换，手术结束后使用37℃的温水冲洗胸腔，更换手套、器械和敷料再关闭胸腔。

1.3.3 术后护理

①监测病情。患者术后24 h内安置心电监护，主管护士记录好生命体征、神志、SPO2等情况并做好护理记录，两例患者生命体征平稳。24 h后按肺手术术后患者常规监测，关注患者的咳嗽咳痰及呼吸功能。

②管理呼吸道。由于支气管袖状成形术中对于支气管的游离容易使支气管周围神经损伤，且胸腔镜下手术加大了袖式成形的难度，因此术后痰液潴留发生几率高，呼吸道并发症发生率也随之增高[8]。主管护士除了指导患者深呼吸及有效咳痰，护理中增加翻身拍背，并指导其运动训练，并观察患者咳痰的颜色、性质和量。

③其他护理。两例患者均在术后安置了镇痛泵，主管护士指导其正确使用，虽胸腔镜小切口已在最大程度上减少了患者的疼痛，但仍不能忽视患者的主观疼痛感受，利用数字评分法评估患者疼痛分级程度，并采取积极的干预措施。对患者进行相关的健康教育，指导患者早期下床活动，饮食清淡营养并注意多饮水，利于消化。同时，指导患者重视口腔的卫生。

2 结果

手术护理配合流畅、到位，医生满意度高，手术过程顺利，手术时间2.5～3 h，平均手术时间（2.75±0.25）h，术中出血量200～300 mL，平均出血量（250±50）mL，术后恢复顺利，未出现相关并发症，住院时间分别为8 d及10 d，均顺利出院。患者纤维支气管镜复查：吻合口恢复良好，未出现吻合口狭窄及瘘，肺动脉未出现血栓。

3 讨论

胸腔镜支气管袖式成形、肺动脉袖式成形肺癌根治术，相较于单纯胸腔镜肺癌根治术风险及手术难度更高，风险更高，而我们病例中局部病变复杂，中间干支气管受累范围较大，肺动脉受侵距离较长，局部切缘不规则，吻合管腔不易匹配，吻合难度更高。国内学者报道的此类全胸腔镜的复杂肺癌根治术式总的手术时间多在210～320 min，该院对此类手术时间能控制在（2.75±0.25）h，所用时间小于大部分国内报道的手术时间。这除了与手术医生的操作熟练、流畅有关，还与洗手巡回护士了解手术方式和步骤，熟练的围术期护理密切相关。与医生流畅配合，在增加其满意度的同时也缩短手术时间，与开放的支气管袖式成形、肺动脉袖式成形肺癌根治术的手术时间无异。手术顺利能有效控制术中平均出血量在（250±50）mL，血量与国内学者报道的相符[9-11]，术后未出现吻合口瘘等并发症。对伴有心功能不全等基础条件不佳的患者行传统开胸并行支气管、肺动脉成形承受困难，不利于术后恢复。全胸腔镜手术处理肺癌复杂病变，安全有效，没有增加并发症发生率[12]，较传统开胸术式在患者术后恢复有较明显的优势。术后无并发症的发生亦加快了患者的术后康复，缩短出院时间，与相关文献报道一致[13]。

术前的充分评估，在了解患者病情及生理、心理状况的前提下，制订出合理的护理计划并正确指导患者提高其依从性，让患者以最佳状态配合手术；术中正确安置體位，保护局部受压皮肤及保暖，积极主动的护理配合，才能提高手术的安全性，使手术顺利完成，从而确保手术患者安全；术后注重对患者病情、生命体征、呼吸疼痛等方面的观察和指导处理，特别是呼吸道护理，呼吸道护理一定要到位，称之为“有效的呼吸道护理”。气道分泌物以及手术过程中造成的呼吸道内陈旧性积血都是细菌繁殖的良好培养基，有效的咳嗽、排痰能够帮助排出这些致病因素，必要时应用纤支镜吸痰等处理，同时配合有效的抗生素治疗，可收到良好效果[14]。

随着外科技术的不断发展，在强调医护一体的理念下，护理人员同样需要不断的进步以配合新技术、新术式的开展，为复杂术式普及奠定基础。

[参考文献]

[1] 魏玮，眭康，余显畅.胸腔镜支气管袖式成形术治疗老年人肺癌的临床研究[J].世界临床医学，2017，11（18）.

[2] 韦玮.手术患者术前访视现状及优化策略研究进展[J].齐鲁护理杂志，2016，22（8）：52-53.

[3] 蔡旭柔.心理干预对腹腔镜手术患者麻醉恢复期的影响[J].中华全科医学，2013，11（5）：754.

[4] 赵艳红，李留霞，张颖，等.生物补片法人工阴道成形术的临床应用初探[J].国际妇产科学杂志，2016，1（1）：34-36.

[5] 许宁惠，曾维渝，程华，等.单向式胸腔镜肺叶切除术手术配合及护理[J].华西医学，2010，25（10）：1910-1911.

[6] 兰惠华，杨秋香，杨雪玲，等.改良体位摆放在胸腔镜下行胸腺瘤切除术中的效果观察[J].基层医学论坛，2018（2）：152-153.

[7] 中华护理学会手术室专业委员会.手术室护理实践指南（2017版）[S].北京：人民卫生出版社，2017：91-92.

[8] 林琳，袁岚.全胸腔镜下支气管袖式成形肺癌切除术患者的护理体会[J].华西医学，2015（8）：1529-1531.

[9] 韩毅，肖宁，刘志东.全胸腔镜袖式支气管肺叶切除肺动脉成形的初步探讨[J].中华肺部疾病杂志：电子版，2013，6（3）：251-253.

[10] 梅建东，蒲强，马林，等.全胸腔镜支气管袖式成形肺癌切除的流程设计与优化[J].四川大学学报：医学版，2013，44（1）：114-118.