华法林剂量预测公式在心房颤动合并冠状动脉粥样硬化性心脏病患者中的应用

郝骥 祁春梅 蔡文标 周强

[摘要] 目的 探討基于维生素K环氧化物还原酶复合物亚单位1基因（VKORC1）和细胞色素P450酶2C9基因（cytochrome P450 2C9，CYP2C9）的华法林剂量预测公式在房颤合并冠心病患者中应用的临床价值。方法 方便选取2016年7月—2017年8月房颤合并冠心病患者27例，具有口服华法林、阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷治疗的临床指征，按基因测序方法检测CYP2C9及VKORC1的基因型，国际标准化比率值（INR）设定为2.0～3.0，根据包括CYP2C9及VKORC1的基因型、年龄、性别、体重、胺碘酮使用情况、吸烟情况等因素的药理学华法林剂量预测公式得出华法林剂量，比较该剂量与临床实际治疗剂量间的差异。结果 27例患者VKORC1基因型检测中23例为AA型（85.2%），4例为AG型（14.8%），无GG型；27例患者CYP2C9*2基因型检测中均为CC型（100.0%），CYP2C9*3基因型检测中24例为AA型（88.9%），3例为AC型（11.1%），无CC型；VKORC1 基因AA型患者的华法林剂量低于其他基因型，CYP2C9*3基因AC型患者的华法林剂量低于其他基因型；在房颤合并冠心病患者中，基于VKORC1和CYP2C9的华法林剂量预测公式计算所得的华法林剂量与临床实际治疗剂量差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 基于VKORC1和CYP2C9的华法林剂量预测公式对房颤合并冠心病患者的临床应用华法林具有指导价值。

[关键词] 华法林；心房颤动；冠状动脉粥样硬化性心脏病

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）11（b）-0082-03

Application of Warfarin Dosage Predictor Formula in Patients with Atrial Fibrillation and Coronary Atherosclerotic Heart Disease

HAO Ji， QI Chun-mei， CAI Wen-biao， ZHOU Qiang

Department of Cardiology， the Second Affiliate Hospital of Xuzhou Medical College（General Hospital of Xuzhou Mining Group），XuZhou， Jiangsu province， 221000 China

[Abstract] Objective To investigate the accuracy of warfarin dosage based on VKORC1 and CYP2C9 in the patients with Coronary atherosclerotic heart disease （CAD） and atrial fibrillation （Af）. Methods From July 2016 to August 2017， totally 27 cases of patients with CAD and Af were convenient selected and enrolled， with clinical signs of oral administration of warfarin， aspirin and clopidogrel bisulfate， and the INR was designed as 2.0-3.0 according to the CYP2C9 and VKORC1， and the warfarin dose was concluded according to the gene type of CYP2C9， VKORC1， age， gender， weight， usage of amiodarone and smoking condition， and the difference between the dose and clinical practical treatment dose was compared. Results Of 27 cases of patients， there were 23 cases in AA type 85.2%， 4 cases in AG type 14.8%， without GG type， in the VKORC1 gene type test， and in the 27 cases， all patients were in CC type 100.0% in the CYP2C9*2 gene type test， and there were 24 cases in AA type 88.9%， 3 cases in AC type 11.1% without CC type in the CYP2C9*3 gene type， and the warfarin dose in the VKORC1 gene AA type was lower than the other gen types， and the warfarin dose in patients with CYP2C9*3 gene AC type was lower than the other gene types， and in the patients with atrial fibrillation and coronary heart disease， the warfarin dose had no difference with the clinical practical treatment dose based on the VKORC1 and CYP2C9（P>0.05）. Conclusion The warfarin dose predictor formula based on the VKORC1 and CYP2C9 is of guidance value to the clinical application of warfarin by the patients with atrial fibrillation and coronary heart disease.

[Key words] Warfarin； Atrial fibrillation； Coronary atherosclerotic cardiopathy

作为目前临床上重要的口服抗凝药物，华法林可有效降低栓塞事件。由于华法林治疗窗窄、达标剂量个体差异性大等特点，需要临床监测国际标准化比率值（INR），为临床使用带来了不方便和不安全等困难，特别是对于房颤合并冠心病需要同时服用华法林和抗血小板药物时，降低了使用率及患者服药依从性。寻找预测华法林使用合适剂量的方法具有现实临床意义，该研究方便选取2016年7月—2017年8月27例房颤合并冠心病患者为研究对象，主要探讨基于维生素K环氧化物还原酶复合物亚单位1基因（VKORC1）和细胞色素P450酶2C9基因（cytochrome P450 2C9，CYP2C9）的华法林剂量预测公式在房颤合并冠心病这一特殊患者人群中应用的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

方便选取入选临床诊断心房颤动合并冠心病患者27例，男性21例（占77.8%），女性6例（占22.2%）。其中持续性房颤16例，永久性房颤11例。服用华法林抗凝及阿司匹林和（或）硫酸氢氯吡格雷抗血小板治疗，服用华法林达到稳定治疗剂量监测INR在2.0～3.0范围。排除标准：肝肾疾病病史患者，实验室检查提示肝肾功能不全患者，严重心功能不全患者及肿瘤患者。所有入选患者行INR、CYP2C9和VKORC1检测，同时记录相关临床资料。

1.2 CYP2C9和VKORC1测序

外周静脉血3 mL血细胞中提取基因组DNA方法，用特异性引物PCR扩增后，将扩增产物与CYP2C9和VKORC1基因型检测探针作用，经酶促显色反应，使信号呈现颜色，再通过相关扫描及图像处理，经软件分析图像后判断基因型。

1.3 INR检测

经静脉采血后30 min内3 000 r/min离心15 min，该院检验科检测INR，仪器为自动凝血仪。

1.4 华法林预测剂量

基于患者CYP2C9和VKORC1基因型、年龄、性别、体重、身高等因素，使用国际华法林遗传药理协会的模型预测华法林使用剂量。

1.5 华法林稳定治疗剂量

在持续服用相同剂量情况下连续3次监测INR值在2.0～3.0，该剂量视为华法林治疗的稳定剂量。

1.6 统计方法

用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用频数和百分比表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

27例患者VKORC1和CYP2C9*2基因型，见表1、表2；VKORC1基因型中AA型患者的华法林稳定治疗剂量低于AG型；见表1。CYP2C9*3基因型中AC型患者的华法林稳定治疗剂量低于AA型，见表2。VKORC1及CYP2C9各基因型中，华法林预测剂量与稳定治疗剂量之间差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

目前临床上广泛使用的抗凝药物华法林，需要动态监测国际标准化比率值（INR），通过调整药物剂量使其达到目标值为2.0～3.0，剂量不足不能使INR达标会影响抗凝效果，剂量过大使INR超标又会增加出血的风险，上述情况即临床上所说的不方便和不安全。

房颤合并冠心病患者在服用抗血小板药物及华法林时，一方面要面对抗血小板药物疗效的个体差异，另一方面，要面对华法林窄的治疗窗及个体差异，二者使得出血的风险具有很大的不可预测[1，2]。此外，房颤合并冠心病患者常服用的胺碘酮及部分他汀类药物，胺碘酮会增加华法林的抗凝作用，持续时间可达到数周至数月，而阿托伐他汀与华法林合用最初几天凝血酶原时间轻度下降，后可恢复正常。可见，胺碘酮与阿托伐他汀均会影响凝血功能，与华法林合用的时候尤其需要监测INR，降低潜在出血风险[3-5]。

相对准确地寻找华法林服用的剂量，能够使患者INR尽快达标，同时减少出血风险，众所周知，华法林服用的监测血凝不方便和出血风险是影响患者服药依从性的主要原因。VKORC1和CYP2C9作为影响华法林服用剂量的两个主要基因，其影响作用及价值已被多个临床研究所证实，二者在指导临床上使用华法林特别是剂量调整方面具有一定的作用。近年来，基于VKORC1和CYP2C9的华法林剂量预测公式日益受到临床医师的重视[6-8]。该公式再结合患者体重、性别、服药情况等因素，可更加有效准确的指导华法林服用。尽管华法林剂量预测公式仅能解释约40%～60%的剂量个体差异，但由于该公式能缩短服用华法林患者稳定剂量的调整时间，减少INR检测次数，减少出血风险，降低医疗费用，提高患者服药依从性，因此其对于患者服用华法林仍具有很大的临床指导意义[7，8]。

该研究27例患者VKORC1基因型检测中23例为AA型（85.2%），4例为AG型（14.8%），无GG型；27例患者CYP2C9*2基因型检测中均为CC型（100.0%），CYP2C9*3基因型检测中24例为AA型（88.9%），3例为AC型（11.1%），无CC型；VKORC1 基因AA型患者的华法林剂量低于其他基因型，CYP2C9*3基因AC型患者的华法林剂量低于其他基因型；在房颤合并冠心病患者中，基于VKORC1和CYP2C9的华法林剂量预测公式计算所得的华法林剂量与临床实际治疗剂量无差异（P>0.5）。Agustinus Wijaya等[7]研究发现，37例患者VKORC1基因型检测中AA型占89.2%，AG型占10.8%，未发现GG型；37例患者中CYP2C9*2基因型检测中均为CC型，CYP2C9*3基因型检测中91.9%为AA型，8.1%为AC型，无CC型；两组研究结果相符。

该研究不足和局限为：没有具体根据服用胺碘酮等药物及肾功能情况对患者进行观察比较，可能会影响稳定药物剂量结果，另一方面，入選患者样本量偏小，进一步入选患者，并充分考虑可能影响华法林服用剂量的其他因素，有望得出更加客观的结果。

[参考文献]

[1] 杨剑，缪丽燕，黄晨蓉，等.细胞色素氧化酶P4502C9以及维生素K环氧化物还原酶复合体1基因多态性对华法林抗凝疗效的影响[J].中华心血管病杂志，2008，36（2）：137-140.

[2] 黄盛文，向道康，安邦权，等.华法林稳定剂量预测算法的临床应用[J].中华医学杂志，2011，91（48）：3421-3425.

[3] 娄莹，华潞，韩璐璐，等.中国汉族人群华法林稳定剂量预测模型的建立与验证[J].中华心血管病杂志，2014，42（5）：1100.

[4] 刘锐，张魁，董然.华法林剂量预测模型与个体化治疗研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2015，29（8）：729-730.

[5] 范芳芳，姚莉，赵生俊，等.基因指导新疆维吾尔族患者华法林日稳定剂量预测模型的建立及验证[J].中国医院药学杂志，2016，36（23）：2096-2101.

[6] 徐文星.应用CYP2C9和VKORC1基因多态性评估患者实用华法林的剂量[D].苏州：苏州大学，2013.

[7] Agustinus Wijaya，蒋延波.应用VKORC1和CYP2C9基因多态性准确评估患者使用华法林的剂量[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，26（3）：229-231.

[8] 杨龙.CYP2C9和VKORC1基因多态性对心脏换瓣患者华法林稳定剂量的影响[D].福州：福建医科大学，2014.

（收稿日期：2018-08-12）