自体动静脉内瘘成形术临床应用分析

申恒

[摘要] 目的 分析探讨自体动静脉内瘘成形术的临床应用。 方法 2016年5月—2018年5月期间，回顾性选择该院收治的58例慢性肾衰竭患者，所有患者均行自体动静脉内瘘成形术，观察临床疗效。 结果 58例患者，手术成功56例，成功率为97%。经3～18个月的随访，患者未出现瘘管栓塞、成熟不良、远端肢体缺血、肿胀等并发症，均可正常使用。 结论 自体动静脉内瘘成形术安全、经济，便于穿刺与护理，维持时间长，能更好的提高透析充分性，临床应用价值高。

[關键词] 自体动静脉内瘘成形术；慢性肾衰竭；临床应用自体动静

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）11（b）-0058-03

Analysis of Clinical Application of Native Arteriovenous Fistula Plasty

SHEN Heng

Department of Nephrology， Honghe Jianshui Peoples Hospital， Jianshui， Yunnan Province， 654399 China

[Abstract] Objective To analyze and study the clinical application of native arteriovenous fistula plasty. Methods 58 cases of patients with chronic renal failure admitted and treated in our hospital from May 2016 to May 2018 were selected， and treated with native arteriovenous fistula plasty， and the clinical curative effect was observed. Results Of 58 cases， 56 cases had a successful operation， and the success rate was 97%， and the patients had no the complications such as fistula embolism， poor maturity， distal limb ischemia and swelling shown by the 3 to months 18 half a year of follow-up， and all could be used normally. Conclusion The native arteriovenous fistula plasty is safe and economic， with long maintenance time， which can better improve the dialysis adequacy， and the clinical application value is high.

[Key words] Native arteriovenous fistula plasty； Chronic renal failure； Clinical application of native arteriovenous

慢性肾衰竭是临床常见疾病，发病率高，危害大，严重时，可危及患者生命。这些年，慢性肾衰竭发病率逐年升高，成为危害患者身心健康的重要疾病之一，引起了人们的关注与重视。现如今，医疗水平迅速发展，手术操作日渐成熟，成为疾病诊治的重要手段。脉内瘘成形术，指通过外科手术，实现外周动脉与浅表静脉吻合，使得动脉血液流向浅表静脉，满足血液透析所需血流量，利于血管穿刺，方便建立血液透析体外循环[1]。2016年5月—2018年5月期间，为探究自体动静脉内瘘成形术的临床应用，该院回顾性选择了58例患者作为研究对象，通过分析患者临床资料，取得了一定成效，现将相关情况总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择该院收治的58例慢性肾衰竭患者，其中，38例男性患者，20例女性患者，最小16岁，最大82岁，平均（49.1±10.38）岁，35例肾病性肾功能不全，23例糖尿病性肾功能不全，均需长期血液净化治疗。纳入标准：①确诊为慢性肾衰竭；②临床资料完整；③预计生存时间>6个月；④有透析意愿者；⑤患者及家属知情，并自愿参与研究。排除标准：①临床资料不完整者；②预计生存时间<6个月；③术侧肢体ALLEN试验阳性者；④中心静脉狭窄或回流障碍者；⑤精神障碍、意识障碍及心血管状态不稳定者。另外，该次研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

该组58例患者均行自体动静脉内瘘成形术（腕部头静脉-桡动脉端侧吻合术），具体操作，如下所示：（1）手术操作：取仰卧位，外旋并外展术侧肢体，平放于手术操作台上。使用龙胆紫棉签，对静脉血管走行及其分支进行明确标记，常规消毒后铺巾，应用1%利多卡因，予以局部浸润麻醉处理，起效后，于桡动脉-头静脉位置，作3～4 cm左右的纵行切口，将钝性分离皮下组织，认真仔细游离头静脉，长2～3 cm左右。于触及得到桡动脉搏动部位，常规分离腕掌侧韧带，使用血管钳，将桡动脉鞘挑出、打开，游离桡动脉1.0～1.5 cm。将血管夹夹在头静脉近心端，血管不得扭曲，结扎远心端，斜行剪断头静脉，斜面平行桡动脉。使用1∶1肝素生理盐水对近心端血管腔进行冲洗。将血管夹夹在游离的桡动脉段两端，借助11号手术尖刀，刺破后游离桡动脉段，纵行剪开桡动脉，约6～8 mm，用1∶1肝素生理盐水冲洗血管腔。从桡动脉切口近心端外侧壁，通过7-0无损伤血管缝合线进针，于内侧壁穿出，再从近心端进针，于外侧壁穿出，之后，打结，留线作为牵引。从头静脉锐角处（即远心端）静脉外侧壁位置进针，从内侧壁出针，再由桡动脉切口远心端内侧壁位置进针，外侧壁出针，随后打结并留线。按照同样的方法，间断外翻、缝合吻合口后壁，共3～4针，吻合口前壁也缝合3～4针，最后一针打结之前，血管腔再用1：1肝素生理盐水冲洗。剪掉2根牵引线多余部分，摆正血管吻合口，先松开静脉夹，动脉夹后松，观察血管腔，血管吻合口通畅，且未见漏血现象时，触及静脉段有血管震颤，表示达到了手术目标。之后，查看手术部位有无活动性出血，维持血管吻合口通畅，且没有漏血，缝合切口，无菌纱布包扎固定。（2）术后处理：①术后24 h开始活动手指，48 h开始握拳及活动手腕，每3 d换药1次，2周拆线。术侧肢体注意保暖，避免受压，避免输液、采血及测量血压；②患者若存在高凝状态或者血压低现象，而且术后无渗血，可予以全身抗凝，可口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷，也可皮下注射低分子肝素，需根据患者个体差异，选择性用药；③术后，渗血较少者，轻压止血，压迫时，注意保持血管震颤。如果渗血较多，则需将伤口打开，寻找出血点，予以结扎止血；④内瘘手术侧肢体适当抬高，缓解肢体水肿；⑤术后，静脉能触及震颤，听到血管杂音，术后早期需进行多次检查，一旦发现血栓形成，及时对症处理。

2 结果

该组58例患者，56自体动静脉内瘘成形术后，静脉段充盈良好，能够触及明显血管震颤，并成功应用于血液净化治疗。其中2例于术后3～7 d出现瘘管血栓形成而闭塞。手术成功率为97%。其余56例患者经3～18个月的随访，未出现栓塞、瘘闭、缺血、肿胀等并发症。

3 讨论

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指由于各种原因引起进行性肾实质损害，造成肾脏明显萎缩，无法维持其基本功能，临床出现以水电解质紊乱、代谢产物潴留、全身各个系统受累为显著表现的临床综合征。原发性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎、高血压肾小动脉硬化、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病等疾病均可能引起慢性肾衰竭。慢性肾衰竭（CRF）时称尿毒症，并非独立性疾病，是各种病因造成肾脏损害且呈进行性恶化，发展至终末期，肾功能趋于正常10%～15%时，所表现出的一系列临床综合症状。这些年，大量研究证实，慢性肾衰竭发病率逐年升高，成为危害患者身心健康的重要疾病，甚至危及患者生命。因此，积极对症治疗慢性肾衰竭，对患者身心健康具有重要意义。其中，自体动静脉内瘘成形术是治疗慢性肾衰竭的常用术式。

自体动静脉内瘘成形术，适用于慢性肾衰竭需长期血液净化治疗的患者，为了更好地应用自体动静脉内瘘成形术，需熟练掌握该术式的适应证及禁忌证：（1）适应证：①慢性肾衰竭患者，肾小球滤过率<25 mL/min，或血清肌酐>4 mg/dL（352 μmol/L），可行自体动静脉内瘘成形术；②糖尿病、系统性红斑狼疮、合并有其他脏器功能不全以及高龄患者，尽早考虑行自体动静脉内瘘成形术[2-3]。（2）禁忌证：①四肢近端大静脉或中心静脉严重狭窄，可见明显血栓者，或者静脉回流受邻近病变影响者，不宜行自体动静脉内瘘成形术；②前臂ALLEN 试验呈阳性，应严禁予以前臂动静脉内瘘端端吻合；③预期存活时间<6 个月；④手术部位感染患者；⑤同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管[4-5]。

针对慢性肾衰竭患者，自体动静脉内瘘是一条血流量充足、维持时间长，且安全、经济的血管通路，适用于长期血液净化治疗的患者。未行自体动静脉内瘘成形术前，血液净化治疗需穿刺深静脉，并建立血管通路[6-7]。但是，静脉位置相对较浅，穿刺难度较大，风险较高，成功穿刺后，置管位于深静脉内，需要患者长期带管，容易引起各种并发症，如感染、堵管、血栓等，影响临床疗效，加重病情，增加患者痛苦，加大护理难度[8]。一般情况下，自体动静脉内瘘手术后4～8周左右，便可进行穿刺，予以血液净化。由于血管位置浅，穿刺容易，且可重复穿刺，不用置管及带管，有效预防并发症，减轻患者痛苦[9]。该研究中，共58例患者，56自体动静脉内瘘成形术后，静脉段充盈良好，成功用于血液净化，2例在术后3～7 d内发生瘘管血栓形成且闭塞，手术成功率为97%。其余56例经随访未发现并发症。阮忠永等[10]在《自体动静脉内瘘成形术临床应用体会》一文中，以云南省景东县中医院为例，选择19例确诊慢性肾功能衰竭尿毒症期患者为对象，均行自体动静脉内瘘成形术，结果显示，所有患者术后均可见静脉段充盈，手术成功，其中有1例行鼻咽窝部头静脉-桡动脉端侧吻合术，由于血管条件较差，血流量不足，术后3个月，改成腕部头静脉-桡动脉端侧吻合术，经2～22个月的随访，未出现栓塞、瘘闭等现象，术后6～12周，均用于血液透析，其中，有1例血液透析1个月后，未坚持进行血液透析而死亡。经数据分析，该次研究与阮忠永等学者的研究结果基本一致。

经该次研究，认为动静脉内瘘是一种安全、长期有效的永久性通路，是慢性肾衰竭的生命保障。其中，手术能否成功是影响患者预后及生活质量的重要因素，而手术成功的关键与重点在于内瘘保护。一般情况下，内瘘成熟需要4～6周，在此期间，患者需保护并锻炼内瘘，内瘘是否充盈直接关系透析时的血量，与透析质量密切相关。对此，自体动静脉内瘘成形术后，需注意精心护理内瘘，提升动静脉内瘘成功率。其中，防止感染是保护好内瘘的关键所在，是延长内瘘使用寿命的前提与保障。同时，术后需加强健康宣教，指导患者及家属掌握自我观察的方法，懂得如何保护内瘘，达到临床治疗目的。同时，避免各种收缩血管因素的刺激，如寒冷（及时增减衣物，注重保暖）、出汗（避免脱水，预防低血糖）、低血压（随时调整降压药服用）、疼痛（避免剧烈运动）、压迫（睡姿正确、衣服宽松）等。

综上所述，自体动静脉内瘘成形术，临床应用价值高，适用于慢性肾衰竭需血液净化治疗的患者。但是，本次研究样本例数相对较少，代表性不强，因此，关于自体动静脉内瘘成形术的临床应用，还需临床医师及专家学者进一步研究探讨。

[参考文献]

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[10] 阮忠永，王生，吴明华，等.自体动静脉内瘘成形术临床应用体会[J].中国医药指南，2012，10（35）：580-581.

（收稿日期：2018-09-20）