机械取栓治疗高龄大脑前循环急性大血管闭塞患者的有效性及安全性

乔鑫，张保朝

脑卒中是世界范围内引起患者死亡和残疾的三大病因之一，随着人口老龄化进程加剧，高龄脑卒中患者不断增加，约1/3的患者发生于80岁以上人群［1］。大血管闭塞所致缺血性脑卒中的临床预后极差，常规药物治疗通常不能改变其不良预后结局［2-3］。有研究明确指出，机械取栓治疗大脑前循环急性大血管闭塞患者的效果较好［3-7］，但研究对象多为非高龄患者。本研究旨在探讨机械取栓治疗高龄大脑前循环急性大血管闭塞患者的有效性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）临床上确诊为急性缺血性脑卒中；（2）经CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）证实为颈内动脉或大脑中动脉眶后段（M1）或岛叶段（M2）闭塞者；（3）经颅脑CT检查排除颅内出血或其他颅内病变，且无早期大面积缺血性脑卒中改变者；（4）发病4.5～8.0 h内者；（5）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6分者。排除标准：（1）发病前改良Rankin（mRS）评分≥3分；（2）存在出血风险升高情况，如血小板计数＜100×109/L，近3个月内有脑梗死或心肌梗死或颅脑创伤史，近3周内有消化道或泌尿道出血史，近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺等；（3）后循环闭塞所致脑梗死；（4）术前数字减影血管造影（DSA）显示闭塞血管已再通；（5）对造影剂过敏或伴有严重心、肝、肾功能不全；（6）不合作或临床资料不全、失访者。

1.2 一般资料 选取2016年6月—2018年6月于南阳市中心医院就诊的超出静脉溶栓治疗时间窗并接受机械取栓治疗的大脑前循环急性大血管闭塞患者53例，均符合缺血性脑卒中诊治指南（2018）中大脑前循环急性大血管闭塞的诊断标准［8-9］。根据年龄将所有患者分为高龄组（≥80岁，n=21）和非高龄组（＜80岁，n=32）。两组患者中男性所占比例、高血压病史、糖尿病病史、心房颤动史、脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史、吸烟史、收缩压、舒张压、血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。所有患者或其家属对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究经南阳市中心医院医学伦理委员会审核批准。

1.3 治疗方法 两组患者均给予常规抗血小板聚集、改善循环、营养神经等对症治疗，并在此基础上行机械取栓：常规消毒铺巾和全身麻醉后，采取Seldinger技术成功穿刺股动脉后置入8 F动脉鞘，经造影证实动脉闭塞部位，使微导丝穿过动脉闭塞节段，沿微导丝置入Rebar18微导管，到达闭塞血管远端，头端穿过血栓后经造影证实其位于血管真腔，从微导管内送入SolitaireAB支架（美国EV3公司）并打开，等待5 min，使支架与血栓充分接触后，回撤支架取栓装置，取出血栓，再次造影以观察闭塞血管再通情况，必要时可多次取栓。

1.4 观察指标 （1）记录患者发病至入院时间、入院至穿刺时间、穿刺至血管再通时间、取栓次数。（2）比较两组患者血管再通率、入院及出院时神经功能、90 d预后。采用改良脑梗死溶栓血流（mTICI）分级系统评价机械取栓后血管再通情况，将mTICI评分为2b级或3级定义为血管再通［10］；采用NIHSS评价神经功能，总分42分，评分越高提示神经功能缺损程度越重；采用mRS评价预后，总分6分，0～2分为预后良好，3～6分为预后不良［11］。（3）比较两组患者症状性颅内出血发生率、90 d病死率，其中症状性颅内出血的判断依据ECASS-Ⅱ标准，即任何性质的颅内出血且NIHSS评分增加≥ 4 分［12］。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病至入院时间、入院至穿刺时间、穿刺至血管再通时间、取栓次数 两组患者发病至入院时间、入院至穿刺时间、穿刺至血管再通时间、取栓次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.2 血管再通率、入院及出院时NIHSS评分、90 d预后 两组患者血管再通率、入院及出院时NIHSS评分、90 d预后良好者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表2 两组患者发病至入院时间、入院至穿刺时间、穿刺至血管再通时间、取栓次数比较（x± s）Table 2 Comparison of duration between attack and admission，duration between admission and puncture，duration between puncture and vascular recanalization and times of thrombus extraction between the two groups

表3 两组血管再通率、入院及出院时NIHSS评分、90 d预后比较Table 3 Comparison of vascular recanalization rate，NIHSS score at admission and at discharge，90-day prognosis between the two groups

2.3 症状性颅内出血发生率、90 d病死率 非高龄组患者症状性颅内出血发生率为9.4%，高龄组为9.5%，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=0.986）；非高龄组患者90 d病死率为28.1%，高龄组为28.6%，差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.972）。

3 讨论

大血管闭塞型脑卒中是最常见的卒中类型，其血栓负荷较重，常规静脉溶栓治疗血管再通率较低。机械取栓的原理是利用支架，通过远端接触血栓后将其拉入近端导管内取出，可有效提高血管再通率，且不增加出血发生率及病死率，有利于改善患者预后［13］。循证医学研究证实，机械取栓是大血管闭塞型脑卒中的首选治疗方法，已被国内外指南作为Ⅰa级推荐［7-9］，但目前多数关于大血管闭塞型脑卒中机械取栓治疗的研究均排除了高龄患者，其主要原因为年龄是影响机械取栓疗效的影响因素之一［14］，且高龄患者常存在多种脑卒中危险因素，如高血压、糖尿病及心房颤动等，同时高龄患者体质较差，恢复能力及神经可塑性较低［15］，因此机械取栓治疗高龄患者是否安全有效鲜有报道。本研究旨在分析机械取栓治疗高龄大脑前循环急性大血管闭塞患者的有效性及安全性。

本研究结果显示，两组患者发病至入院时间、入院至穿刺时间、穿刺至血管再通时间、取栓次数、血管再通率、入院及出院时NIHSS评分间无统计学差异，提示机械取栓对高龄大脑前循环急性大血管闭塞患者的治疗效果及改善神经功能作用与非高龄患者相当，与SALLUSTIO等［16］研究结果一致。本研究结果显示，高龄组与非高龄组患者中90 d预后良好者所占比例分别为33.3%和43.7%，且无统计学差异，提示机械取栓在高龄大脑前循环急性大血管闭塞患者和非高龄患者中的预后改善作用相同。KUNTZE SÖDERQVIST 等［17］Meta分析结果显示，高龄脑卒中患者机械取栓后90 d总体功能预后良好率为35.7%，本研究结果与之相似。另一项针对90岁以上脑卒中患者的回顾性研究结果显示，机械取栓后90 d功能预后良好率为17.2%［18］，Meta分析结果也证实，机械取栓在各个年龄段均有益处［19-20］；但KLEINE等［21］研究结果显示，高龄组患者90 d功能预后良好率低于非高龄组（分别为12%、55%，P＜0.001），而由于该研究并未保证两组患者的可比性，因此高龄组患者在缺血性脑卒中发生前的功能独立性低于非高龄组（分别为60%、88%，P＜0.001）。

症状性颅内出血是机械取栓治疗的最主要并发症，是导致不良预后或死亡的主要原因。既往研究结果显示，高龄患者合并症多，机械取栓后症状性颅内出血发生率和病死率偏高［22］。本研究结果显示，两组患者症状性颅内出血发生率及90 d病死率比较差异均无统计学意义，与既往研究结果一致［19，23-24］，提示高龄本身并不会增加症状性颅内出血及死亡发生风险。

综上所述，机械取栓治疗高龄大脑前循环急性大血管闭塞患者安全有效，可有效改善患者神经功能及预后，对于高龄大脑前循环急性大血管闭塞患者，应严格把握适应证及禁忌证、综合评估患者情况以制定个体化治疗方案，不应仅因年龄因素而放弃机械取栓治疗。