改良PPH术治疗混合痔的临床效果观察＊

欧阳辉 林汉弟 林国良

（揭阳市惠来县慈云中医院外科 广东揭阳 515200）

混合痔是肛肠科常见病。手术干预恢复正常肛垫解剖结构是目前临床上治疗重度混合痔的主要方法。痔上黏膜环切术 （procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）与传统外剥内扎术相比，具有手术疼痛轻、术后恢复快，技术成熟的优点，在临床应用已久［1-2］。但近年来有报道显示PPH术后肛门坠胀、肛门狭窄等并发症发生率高［3］，严重影响患者术后生活质量，因而改良PPH术成为混合痔手术研究热点［4-6］，但目前临床尚缺乏统一有效的改良PPH术式，本院经过一段时间的研究探讨并对PPH术进行改进，自2015年始全面应用于临床治疗混合痔患者，取得了一定成效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015年1月至2017年10月本院90例混合痔患者作为研究对象，采用随机数字表法将90例患者分为两组，每组各45例。观察组中男性28例，女性17例；年龄（49.84±10.22）岁；病程（7.89±3.31）年；痔分度：Ⅲ度29例，Ⅳ度16例。对照组中男性30例，女性15例；年龄 （50.21±11.63）岁；病程（8.54±2.98）年；痔分度：Ⅲ度31例，Ⅳ度14例。两组患者性别、年龄、病程及痔分度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会批准，且两组患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组推荐混合痔诊断标准［7］。 排除标准：（1）合并有恶性肿瘤、肛周脓肿、肛瘘者；（2）合并有心脑血管、肝肾及造血系统严重原发性疾病者；（3）有急性感染或嵌顿型混合痔患者。

1.3 手术方法 两组患者术前1 d备皮，术前晚口服聚乙二醇电解质散，术前禁食6 h，禁水4 h。

1.3.1 观察组 患者取仰卧位，下肢外展45°，屈髋90～100°，膝关节弯曲90～100°，用托架将小腿稍向上倾15～30°固定。行硬膜外麻醉，会阴和肛管直肠常规消毒后，扩肛，置入肛管扩张器并固定，经扩张器探查齿状线，明确齿状线位置后，充分暴露痔上黏膜，并用无齿镊牵拉暴露直肠黏膜，直视条件下，在距齿状线上2.5～4 cm处顺时针做两圈环状荷包缝合（图1），均匀脱垂者在截石位3点处进针，不对称脱垂者在母核对应上方黏膜区进针，缝合深度至黏膜下层。以左手食指插入直肠内进行指诊，徒手感觉荷包缝合深度，对于牵拉不满意的区域进行点状缝合牵引。检查缝合满意后旋开圆形吻合器，将钻头置入荷包线上端，收紧荷包并打结。从吻合器两侧孔道拉出缝合线尾端，再将吻合器导入肛管，使脱垂黏膜置于吻合器空腔中，然后旋紧吻合器，使吻合器和肛管的纵轴处于同一水平面，打开保险装置，击发后握紧，闭合状态保持30 s后松开，旋松吻合器1圈，退出吻合器，旋转肛镜缝扎器，检查吻合口（图2），对有活动性出血和渗血者均做“8”字缝合，对有皮赘和肛乳头肥大者，则一并切除（图3），留置一根肛管，在肛管外缠绕凡士林纱条，压迫止血。

1.3.2 对照组 患者取右侧卧位，左下肢自然分开并垫高，屈膝固定，行硬膜外麻醉，肛管常规消毒后扩肛，置入肛管扩张器，并经扩张器导入肛门镜缝扎器，在距齿状线上3 cm处3点位处进针，进行荷包缝合，完成后旋转吻合器，将吻合器插入直肠内，收紧并打结荷包线，经缝线导出荷包线和牵引线，牵拉旋紧吻合器，击发后退出吻合器，在吻合口搏动性出血处进行“8”字缝合止血。

1.3.3 术后处理 两组术后均给予常规抗感染预防感染，在便后进行坐浴，术后第2 d开始创面换药，1次/d，至创面愈合。

1.4 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、术后第3 d疼痛评分及住院时间等手术相关指标，疼痛评分采用视觉模拟评分法进行［8］。根据中医病症诊断疗效标准，出院后每周电话随访记录1次，至术后4 w，在术后4 w时评估两组手术疗效［9］。将混合痔最明显的四项症状（疼痛、肛门坠胀、便血及异物感）作为观察指标进行评定，采用Likert 5级评分法记录改善情况，评分越低，症状越轻。治愈：痔消失，症状评分较术前降低≥95%；显效：痔显著缩小，70%≤症状评分较术前降低 ＜95%；有效：痔缩小，30%≤症状评分较术前降低 ＜70%；无效：未达到上述标准。观察两组患者术后并发症发生率，住院期间每日清晨询问检查，并记录肛门坠胀、肛门溢液、痔脱出、尿潴留、吻合口出血等并发症发生情况。

图1 行荷包环状缝合

图2 仔细检查吻合口

图3 切除皮赘

图4 术后恢复效果

1.5 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以［n（%）］表示，等级资料采用秩和检验，组间比较行χ2或连续性校正χ2检验或Fisher精确概率检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间、术中出血量、术后第3 d疼痛评分及住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2 两组手术疗效比较 两组患者术后4 w时手术总体疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症发生率比较 观察组患者住院期间吻合口出血、肛门坠胀及痔核脱出发生率均低于对照组，差异均有统计学意义 （均P＜0.05）。见表3。

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

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表2 两组手术疗效比较 ［n（%）］

3 讨 论

PPH是基于肛垫下移理论并利用吻合器环形切除痔上直肠黏膜和黏膜下组织，从而恢复肛管黏膜和肛门括约肌间的解剖结构，使脱垂下移肛垫复位，达到治疗目的。既往有关PPH与传统外剥内扎术的对比报道也证实PPH在缓解临床症状和促进术后恢复方面具有显著优势［10-11］，PPH已成为目前临床公认的治疗混合痔标准术式之一。但近年来有报道显示患者术后疼痛和吻合口出血等并发症影响术后恢复［12-13］，甚至掩盖手术效果，因而改良PPH对降低术后并发症发生率、保障手术效果具有重要意义。

表3 两组术后并发症发生率比较 ［n（%）］

荷包缝合是PPH手术成功的关键，直接影响手术疗效［14］，本研究对荷包缝合方法进行改良，根据脱垂情况选择缝合进针点，对于脱垂均匀的患者在截石位3点进针，而对于不对称的脱垂患者，则在痔核对应的黏膜区进针，这更有助于把握和调控进针深度，减少对前列腺、阴道等直肠周围器官的损伤，进而减轻对直肠后壁生理曲度的影响［15-16］，本研究也显示观察组术后恢复效果优于对照组。目前，临床对荷包缝合深度尚未形成统一标准，本研究认为缝合深度以达黏膜下层为宜，防止缝合过深连同肌层一并缝合，造成钉合不完全及导致术后吻合口出血和术后疼痛，另外，也要避免缝合深度过浅影响悬吊效果。

本研究中观察组在荷包缝合完成后，即通过指诊伸入肛管检查荷包缝合效果，及时补救缝合不理想的区域，达到最佳环切效果。此外，改良PPH组未使用肛镜缝扎器，直接利用无齿镊的牵拉效果为手术提供充分的操作视野和荷包缝合空间，既减少了术中出血量，也有助于荷包准确定位，简化手术操作，进而缩短手术时间。常规标准PPH术中残留皮赘［17］成为术后痔核脱出和复发的诱因，本研究在改良PPH中一并处理皮赘和肛乳头肥大，这对减轻肛门坠胀感及防止术后脱垂具有重要价值。结果也显示观察组术后肛门坠胀和痔脱垂发生率较对照组降低，另外，吻合口出血是混合痔术后常见并发症［18］，本研究观察组中对PPH进行改良，利用指诊探查荷包缝合效果，徒手感觉黏膜牵拉满意度，对于牵拉不理想和有出血风险的区域进行点状缝合牵引，本研究结果也显示观察组术后吻合口出血发生率较对照组降低。但本研究中两组总体疗效差异无统计学意义，可能与样本量小有关。

综上所述，改良PPH可获得与标准PPH相当的手术疗效，且有助于降低术后并发症发生率，减轻术后疼痛，具有更好的临床效果。