快速康复外科理念在腹腔镜结直肠癌根治术患者中的应用效果分析＊

张雪蓉 朱 钧

（新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科 新疆乌鲁木齐 830001）

快速康复外科理念源自欧洲的临床外科治疗实践，采取有针对性的围术期干预措施可减轻患者应激、减少术后并发症，从而促进患者术后尽快康复［1-2］。目前，快速康复外科已较多的应用在普外科、妇产科、骨科等领域［1-3］。有研究显示，快速康复外科理念在结直肠肛门外科的应用中取得良好效果［1］。结直肠癌患者在术后普遍存在胰岛素抵抗现象［4-5］，但目前关于快速康复外科的应用对行结肠癌根治术患者胰岛素敏感性恢复的影响的研究较少。为此，本研究选取本院行结直肠癌根治术的患者进行了对照分析，旨在进一步探究快速康复外科促进结直肠癌患者术后康复效果及胰岛素敏感性恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年5月至2016年5月于本院接受腹腔镜结直肠癌根治术的77例为对照组，采用全麻，利用传统康复理念管理；选择2016年9月至2017年9月于本院接受腹腔镜结直肠癌根治术的73例患者为观察组，采用硬膜外复合全麻，同时利用快速康复理念管理。本研究征得医院伦理委员会批准和患者本人签字同意。 纳入标准［5］：（1）年龄18～80岁；（2）心功能Ⅰ～Ⅱ级，美国麻醉师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，术前血清白蛋白不低于30 g/L；（3）体质量指数为17.5～27.5 kg/m2；（4） 术前经肠镜活检病理诊断为结直肠癌，无盆腔浸润和远处转移。 排除标准［6］：（1）免疫相关疾病者；（2）糖耐量异常者；（3）24 h内服用影响胃肠道分泌及排空，以及糖皮质激素药物者；（4）重度营养不良者；（5）合并有糖尿病等内分泌疾病者；（6）体液的酸碱度异常、发热、胃食管反流者；（7）合并肺部感染及尿路感染者。观察组中男性44例，女性29例；年龄38～76岁，平均（57.08±11.95）岁；结肠癌为31例，术前临床TNM分期：I期7例，II期16例，III期8例， 直肠癌为42例，TNM分期：I期10例，II期21例，III期11例；术式：右半结肠癌切除术18例，横结肠癌切除术3例，左半结肠癌切除术10例，直肠癌Dixon术28例，Miles术12例，Hartmann术2例。对照组中男性43例，女性34例；年龄38～77岁，平均（58.24±11.45）岁；结肠癌为30例，术前临床TNM分期：I期7例，II期16例，III期7例，直肠癌为47例，TNM分期：I期11例，II期24例，III期12例；术式：右半结肠癌切除术17例，横结肠癌切除术3例，左半结肠癌切除术10例，直肠癌Dixon术32例，Miles术12例，Hartmann术3例。两组患者的一般资料对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 应用传统康复理念管理，包括：（1）术前1 d常规进行肠道准备，术前禁食12 h、禁饮8 h，术前常规留置鼻胃管；（2）采用全身麻醉；（3）术后采用静脉镇痛泵镇痛；（4）给予早期肠内营养营养支持，后视患者情况予以拔除胃管，由流质饮食逐步过渡到普通饮食；（5）术后3～4 d拔除留置尿管；（6）术后卧床3～4 d后逐步开始下床活动。

1.2.2 观察组 应用快速康复外科理念进行管理，包括：（1）术前对患者进行常规宣教，告知手术方案和可能出现的并发症等内容，缓解患者焦虑、恐惧等不良情绪以降低手术应激对治疗效果的影响；（2）术前1 d常规进行肠道准备，术前禁食6 h、禁饮2 h，术前3 h口服5%葡萄糖250 mL，术前不常规放置胃管；（3）采用全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉，术中输液前对液体进行预热，控制输液量＜1500 mL，关腹前采用综合无血术野技术；（4）术后采用静脉镇痛泵+硬膜外镇痛+NSADIS贴膜外用的多模式进行镇痛；（5）术后约30 min给予2～4 mL温开水湿润口腔，术后24 h后开始由流质食物，口服肠内营养液、半流质食物，逐步过渡为普通饮食；（6）术后24 h待患者可下床活动后早期拔除导尿管；（7）术后24 h鼓励或协助患者尽早下床活动，促进肠蠕动功能恢复。

1.3 观察指标 （1）观察两组手术指标和术后恢复指标：手术指标包括手术时间、术中出血量，术后恢复指标包括尿管置管时间、首次肛门排气时间、首次排便时间、开始进半流食时间、下床活动时间、住院时间。（2）观察两组患者术前3 h及术后7 d营养状况变化，包括白蛋白、前白蛋白以及总蛋白。（3）术前及术后7 d早晨7～9点抽取空腹静脉血（采血前停止肠内营养支持至少4 h），检测两组患者空腹胰岛素水平的敏感性和恢复率，其中胰岛素敏感性指数=1/（空腹血糖×空腹胰岛素），恢复率=术后7 d胰岛素敏感性/术前胰岛素敏感性×100%。（4）术后7 d内的并发症情况，包括尿潴留、切口感染、肺部感染、尿路感染、吻合口漏。

1.4 统计学分析 数据分析应用SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料采用（）表示，采用t检验比较；计数资料采用［n（%）］表示，采用χ2检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术指标比较 两组患者手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

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2.2 两组术后恢复指标比较 观察组尿管留置时间、首次排便时间、开始进半流食时间、下床时间以及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05）。见表2。

2.3 两组手术前后营养指标比较 两组术前白蛋白、前白蛋白及总蛋白水平差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组术后7 d白蛋白、前白蛋白及总蛋白水平与组内术前差异均无统计学意义 （均P＞0.05），对照组术后7 d白蛋白、前白蛋白及总蛋白水平低于组内术前及同期观察组，差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05）。 见表3。

2.4 两组胰岛素敏感性及恢复率比较 两组术前胰岛素敏感性差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后7 d胰岛素敏感性和恢复率均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表2 两组术后恢复指标比较（d，）

表2 两组术后恢复指标比较（d，）

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表3 两组术前术后营养状况比较（）

表3 两组术前术后营养状况比较（）

与组内术前相比，*P＜0.05。

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2.5 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后7 d并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表5。

表4 两组胰岛素敏感性和恢复率比较（）

表4 两组胰岛素敏感性和恢复率比较（）

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表5 两组术后7 d并发症发生情况比较［n（%）］

3 讨 论

结直肠癌根治术是结直肠癌主要的治疗方式之一［7］，给予行结直肠癌根治术患者以积极有效的措施能够减少并发症、促进术后康复［8-9］。快速康复外科理念是在患者围术期采取一系列有效措施进行针对性干预，以达到促进患者快速康复、缩短住院时间及减轻患者负担的目的，需要临床医师、麻醉医师以及护理人员等共同协作才能达到最优效果。快速康复外科理念在促进术后康复及缩短住院时间方面的报道相对较多［10-12］。在我国，快速康复外科理念应用于结直肠癌患者亦收效良好［1］。

传统留置鼻胃管长期放置会增加导管相关并发症发生风险，也会增加机体的不适感，对于患者而言也是一种潜在的应激［13-14］。此外，快速康复外科理念管理的患者术后选取静脉镇痛泵+硬膜外镇痛+NSADIS贴膜外用的多模式进行镇痛方式可以有效维护心肺功能稳定，在减轻术后疼痛方面有一定的优势［15］。再者，在快速康复外科理念管理下鼓励患者尽早于术后早期适当下床活动，有助于促进肠道蠕动及促进早期康复［16］，加之早期进行饮食过渡及管理，可有助于改善患者营养状况。与此同时，相对良好的机体功能恢复状态也有助于减少术后并发症的发生。本研究结果显示，观察组术后恢复指标均较对照组患者更优，前者白蛋白、前白蛋白及总蛋白水平亦相对更高，术后并发症相对更少，提示基于快速康复外科理念的管理在一定程度上有助于减轻围术期患者的应激及促进术后康复。

胰岛素抵抗指胰岛素维持血糖正常稳态的能力下降，需要更多的胰岛素才能继续保持血糖稳定的一种状态，但胰岛素水平上升、下降或正常均有可能［17-18］。结肠癌根治术创伤较大，容易引起胰岛素抵抗，虽然导致胰岛素抵抗发生的原因较多，但考虑主要是手术创伤给机体带来的应激。本研究中以胰岛素敏感性为分析指标，研究结果显示观察组患者在术后7 d的胰岛素敏感性及其恢复率均优于对照组，考虑与快速康复外科理念的管理有助于减轻围术期患者的应激有关［19］。

综上所述，快速康复外科理念应用于腹腔镜结直肠癌根治术患者相比于传统的康复管理理念而言，具有一定的减轻患者机体应激及减少术后并发症的优势，有助于患者术后恢复。