1例血流感染白假丝酵母菌患者的病例分析

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(1 临沂市精神卫生中心，山东 临沂 276000；2 临沂市人民医院)

假丝酵母菌属包括81种，其中11种对人有致病性，最常见的致病菌为白假丝酵母菌[1]，又称为白色念珠菌，占80%～90%，该菌常定植在健康人的口腔、皮肤和胃肠道等部位，通常情况下并不致病。近年来，假丝酵母菌从血液中检出的比例不断增加，成为血流感染的主要病原菌之一。本文就1例ICU血流感染白假丝酵母菌患者的治疗进行分析，以探讨治疗药物选择的合理性。

1 临床资料

患者，女，62岁，因“被货车撞伤，昏迷，耳鼻流血”于2018年3月12日入院。在当地医院行急诊全麻下肝破裂修补术及胸腔闭式引流术。患者伤后导尿引出血性尿液且持续少尿，3月15日，为求进一步诊疗转至本院重症医学科。入院诊断：1.创伤性肝破裂；2.创伤性休克；3.创伤性血气胸(右) ；4.肺挫伤；5.肾挫伤(右) ；6.急性肾衰竭。入院查体：T 36.7℃，P 104次/min，R 36次/min，BP 131/81 mmHg；昏迷状态，呼吸浅快，被动体位；双侧瞳孔直径1.5 mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹部膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音消失；双侧巴氏征未引出；患者体温正常，血常规示：WBC 10.78×109/L，NEU% 85.1%，PCT 15.85 ng/ml。予哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g， 静脉滴注，每8h给药1次。

3月25日，患者体温正常，血常规示：WBC 32.33×109/L，NEU% 88.1%，PCT 16.83 ng/ml，停用哌拉西林他唑巴坦，给予美罗培南1.0 g，静脉滴注，每8h给药1次。3月30日，患者出现发热，最高体温38.0℃，血常规示：WBC 14.15×109/L，NEU% 87.5%，停用美罗培南，调整为头孢哌酮舒巴坦3 g，静脉滴注，每8h给药1次，联合莫西沙星0.4 g，静脉滴注，每天1次，患者体温控制不佳。4月5日，患者最高温度至39.6℃，血常规示：WBC 15.54×109/L，NEU% 88.6%。4月6日，患者最高体温39℃，G试验：214 pg/ml，停用莫西沙星。4月7日，患者最高体温38.8℃。4月8日，患者最高体温38.7℃，血培养+结果：检出真菌孢子，白假丝酵母菌。药敏示：敏感：氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、两性霉素B。血常规：WBC 22.79×109/L，NEU% 83.0%。肝肾功：ALT 10.0U/L，Alb 33.3g/L↓，BUN>42.83 mmol/L，CR 294.0 μmol/L。给予氟康唑氯化钠注射液200 mg，静脉滴注，每天1次。4月9日，患者最高体温38.6℃，血常规：WBC 22.55×109/L，NEU% 83.7%。血培养+结果：检出真菌孢子，白假丝酵母菌。药敏与4月8日一致。4月10日，患者最高体温38.2℃，停用氟康唑，给予注射用卡泊芬净70 mg 泵入，当日体温降至正常。4月11日，患者体温正常，卡泊芬净调整剂量为50 mg 泵入。4月14日，患者体温正常，血培养+鉴定：未检出致病菌。4月25日，血培养+鉴定：未检出致病菌，血常规：WBC 8.15×109/L，NEU% 82.3%，停用卡泊芬净。患者体温变化趋势如图1：

图1 患者体温变化趋势图

2 分析

2.1白假丝酵母菌感染原因 白假丝酵母菌属于条件致病性真菌，在正常机体中数量少，不致病。当机体的正常防御功能受损，如慢性消耗性疾病、创伤、长期应用广谱抗生素、糖皮质激素以及营养失调、免疫功能缺陷等，引起菌群失调或黏膜屏障功能改变，会出现白假丝酵母菌感染[2]。本例患者车祸重伤，入院后一直使用广谱抗菌药物治疗，治疗疗程长，治疗过程中复查血象一直偏高，并不明诱因发热，治疗第10天、第15天更换过几种广谱抗菌药物，因此不排除菌群失调；患者昏迷，不能自主进食，营养来源于静脉营养液，患者肢体多处骨折，不能自主活动，可造成免疫功能下调、黏膜屏障功能障碍；该患者肝、肾、肺、骨骼等不同程度挫伤，在各项护理、诊疗过程中发生易位，这些都是患者感染白假丝酵母菌的原因；假丝酵母菌还可通过医护人员的手进行院内传播，并可在静脉导管等各种植入设备中形成生物膜[3]。该患者需长期留置静脉导管，引流导管，导管相关性感染的发生无法完全避免，增加了白假丝酵母的感染风险。

2.2治疗 《2016年IDSA念珠菌病管理临床实践指南》[4]指出：对于非中性粒细胞减少念珠菌血症患者，白色念珠菌治疗包括消除诱因，抗真菌及对症治疗。本例患者属非中性粒细胞减少念珠菌血症，消除感染诱因包括：及时停用广谱抗生素、皮质类固醇激素，去除深静脉置管等。患者因车祸重伤，存在感染，广谱抗生素暂不可停用；患者昏迷，身体浮肿，目前采用深静脉置管给药，暂不可取出；患者入院后一直未使用皮质类固醇激素药物，减少了感染诱因。

推荐药物治疗如下：1.推荐初始治疗方案选用棘白菌素类(卡泊芬净：首剂 70 mg/d，继以50 mg/d；米卡芬净100 mg/d；阿尼芬净：首剂 200 mg，继以 100 mg/d)。2.静脉或口服氟康唑，首剂800 mg (12 mg/kg)，继以400 mg/d (6 mg/kg )，可以作为棘白菌素类初始治疗的替代方案，但仅限于非危重症及考虑不可能为氟康唑耐药念珠菌感染的患者。该患者自4月5日开始出现高热，G试验结果(+)，2次血培养均检出白假丝酵母菌，可诊断为：念珠菌血症。医嘱给予氟康唑氯化钠注射液治疗效果欠佳，分析可能原因：①药物选择不适宜。患者存在急性肾衰竭，氟康唑主要经肾脏代谢，应用氟康唑会进一步加重肾衰竭；②给药剂量不适宜。对于氟康唑的用量，要通过计算肌酐清除率确定，由肌酐清除率公式计算该患者Ccr=21.30 ml/min，属重度肾功能下降。该患者在日常治疗时采用了定期透析治疗，根据氟康唑氯化钠注射液说明书：定期透析患者，每次透析后推荐剂量为维持剂量的100%。正确的给药剂量为：第1天首剂为800 mg，之后维持剂量为400 mg/d。该患者的治疗未采用首日剂量加倍，直接用200 mg，仅是维持剂量的50%，显然不能快速达到有效治疗血药浓度，致患者使用氟康唑氯化钠注射液2 d，体温未得到控制。

可选择的治疗方案：①使用卡泊芬净。卡泊芬净剂量首剂应为70 mg/d，继以50 mg/d维持治疗。该药主要经肝脏代谢，对肾脏损害小，对于肾功不全的患者无需调整剂量。该患者入院来肝功能检查基本无特殊异常，因此卡泊芬净是最佳选择。②或者调整氟康唑剂量。建议调整该日氟康唑剂量至800 mg/d，维持剂量400 mg/d。

治疗疗程分析：该患者4月10日使用卡泊芬净治疗后，当日体温降至正常。4月14日体温正常，血培养+鉴定：未检出致病菌。4月25日，血培养+鉴定：未检出致病菌，血常规示：WBC 8.15×109/L，NEU% 82.3%，停用卡泊芬净。血培养2次阴性，体温恢复正常，共使用该药15 d，可认为白色念珠菌血流感染已控制，停药合理，符合《2016年IDSA念珠菌病管理临床实践指南》推荐疗程。

3 小结

对于ICU收治的危重患者，出现体温升高，特别是存在高危因素，常规治疗效果不佳时，除考虑常见感染外，需注意白假丝酵母菌引起的血流感染，及时完善病原学检查[5]，正确选择合理药物，以获得良好的治疗效果。