NICU新生儿真菌感染聚集原因分析

袁丽洁，任 芳，李 敏

陕西省人民医院，陕西 西安 710068

近年来，随着新生儿急救及重症监护技术的不断发展，新生儿的抢救成功率不断提高，但随之而来的新生儿病房特别是新生儿科重症监护室(NICU)中真菌感染的发生率呈不断上升趋势，并成为院内感染的重要原因［1］。新生儿真菌感染治疗难度大、病程长、病死率高，如不能及时进行诊疗和干预控制，易在NICU中引起医院感染流行甚至医院感染暴发［2］。近年来，笔者对在NICU中真菌感染的5例新生儿的感染原因进行了分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 感染管理科通过对新生儿科进行目标性监测发现，NICU在2016年6月份，真菌感染的患儿明显增加，共计5例，检出真菌类别有光滑酵母菌和高里氏念珠菌，感染率为4.39%，与去年同期数据(去年同期新生儿真菌感染1例，感染率为0.46%)相比，明显增加，初步判断为新生儿真菌医院感染聚集［3］。新生儿科患儿按入院体质量分为 4 个组别，≤1 000 g，1 001～1 500g，1 501～2 500 g和＞2 500 g。真菌感染患儿主要集中在1 001～1 500 g和1 501～2 500 g这2个组别。1 001～1 500 g共 4例，1 501～2 500 g共1例。

1.2 调查方法 感染管理科工作人员对室内空气、物体表面、皮肤消毒剂、医务人员手卫生及患者所使用相关仪器设备进行了全面的卫生学采样，寻找相关的传播途径。采样方法及结果判定依据《医院消毒卫生标准》(GB15982-2012)执行［4］。

2 结果

对相关人员和室内环境、物体表面、医护人员手卫生、暖箱水、奶瓶奶嘴、无菌用物、消毒剂等共采集标本85份，其中7份检出真菌，检出率为8.24%，暖箱水检出真菌种类与患儿感染菌株种类一致。见表1。

表1 NICU环境卫生学监测结果

3 讨论

近年来，NICU中真菌感染的发病率明显增加，新生儿期感染的真菌主要包括念珠菌、隐球菌、组织包浆菌、毛霉菌或曲霉菌等［5-9］，其中以念珠菌属感染最为常见，特别是白色念珠菌，其次为光滑假丝酵母菌及近平滑假丝酵母菌［10-12］。其原因多为新生儿自身免疫力低下，抗菌药物使用后自身机体内菌群失调引发的内源性感染，但也有少数病例是由于我们护理管理不规范造成的，如：护理人员的手卫生管理；NICU的环境卫生管理；患儿使用的暖箱、仪器的消毒管理等，其中暖箱的消毒管理是护理管理的薄弱环节。本次医院感染流行，主要病原菌是高里氏念珠菌和光滑酵母菌，主要原因是新生儿医用暖箱清洗消毒管理不到位。

新生儿科患儿多为早产儿，大部分是低出生体质量儿 (出生时体质量在1 501～2 500 g之间)和极低出生体质量儿 (出生时体质量在1 001～1 500 g之间)，患儿基础疾病多，死亡率较高［13］。早期早产儿死亡原因是呼吸窘迫综合征，占44.7%，其次是感染，占28.8%。近年来，新生儿真菌感染的发病率呈上升趋势，已成为新生儿重症监护室院内感染的重要原因［14］。NICU患儿入院时病情危重，是发生院内感染的极高危人群，加之入院后根据病情发展情况，需要采取一些有创操作进行救治，如：有创呼吸机的使用、深静脉置管的穿刺、气管插管下肺部给药及腰穿取脑脊液等操作，又进一步增加了院内感染发生的机率。为了更好地控制院内感染的发生，我们不仅要严格遵守医务人员手卫生规范和医院隔离技术规范，更要做好相关的护理管理工作，特别是新生儿周围环境卫生的管理工作和医用暖箱的消毒管理工作［15］。新生儿暖箱是早产儿和新生婴儿接受治疗和护理的特殊场所，它对温度和湿度都有精确的要求，而这个温湿度，也正是真菌最容易滋生和传播的条件，若消毒不彻底，就容易造成患儿院内感染的聚集性发生，一旦发生，将对患儿造成伤痛和财产损失，有时甚至是无法弥补的严重后果，甚至死亡。因此，规范暖箱的清洁消毒管理，为患儿提供安全、洁净、舒适的环境，是降低NICU新生儿院内感染、减少新生儿真菌感染聚集、保证新生儿安全的重要环节。

对感染的5例患儿进行综合分析，结合环境卫生学采样结果，4份培养出真菌的暖箱水标本均为感染患儿使用后，且与感染患儿真菌感染菌种相一致，分析新生儿暖箱消毒管理不规范是此次医院感染聚集的首要危险因素。此外，还有以下几方面原因：1)患儿诊疗器械(听诊器)消毒不彻底；2)室内物体表面(吊塔台面)清洁消毒不规范；3)医护人员手卫生依从性不达标(应达到95%以上)；4)早产儿、低出生体质量患儿入院时基础疾病重，自身机体免疫力低下；5)入院后治疗性广谱抗菌药物的长时间使用导致患儿机体内菌群失调；6)脐静脉、PICC的使用及维护不规范。

在调查清楚病原菌的传播途径后，分析新生儿科暖箱的清洁消毒管理是护理管理的薄弱环节。感染管理科立即对新生儿科暖箱的清洁消毒工作进行了跟踪检查并采取了相应的护理管理干预措施：1)成立暖箱消毒小组，由护师以上职称的人员负责暖箱的终末端消毒工作。暖箱内表面、外表面、把手及箱体使用500 mg/L的含氯消毒剂进行擦拭消毒，水槽、软垫、床隔板密条、垫圈、栏栅、窗塑料套等可拆卸的部件，应完全浸泡在500 mg/L的含氯消毒剂里浸泡消毒30分钟。消毒结束后应用清水彻底冲洗消毒剂残留液，再使用专用擦布擦干待用。2)使用中的暖箱应每周更换1次，每日使用季铵盐类消毒湿巾对暖箱表面、控制按钮、把手及水槽入水口等部位进行擦拭。3)暖箱水槽应每日更换无菌生理盐水，1周后终末消毒。4)暖箱的轴节、缝隙及凹陷部位不易清洁干净，要求使用无菌棉签进行反复擦拭后再进行消毒处理。5)完善暖箱的消毒记录，将暖箱进行编号管理，由护士长定期进行检查，实行清洁消毒人员和检查人员的双签字制度，责任落实到人，增强了消毒效果的可追溯性。6)暖箱的空气过滤材料至少应2个月更换1次，过滤网有破损时应及时更换，并注明“更换”。7)暖箱风机每月清洁1次，由专人负责检查并签字，保证暖箱的正常运转。8)感染管理科对暖箱的消毒效果进行随机抽检，将监测结果及时反馈于科室，发现问题及时进行整改，杜绝院内感染的隐患。本次调查能及时发现护理管理的薄弱环节，针对此环节规范了暖箱的清洁消毒和管理工作，未再发生真菌医院感染聚集事件，很好的控制了NICU真菌院内感染的再发生。

在以往对医院感染流行暴发原因的调查过程中，我们往往会将重点集中在诊疗过程和护理过程中的各项环节，忽视了对患儿周围环境卫生的管理工作，从而遗漏重点的感染环节，不能明确医院感染流行的原因，长期恶性循环，成为危及患儿生命、导致医院感染暴发的隐患。此次调查我们针对性强，环境卫生学采样全面，护理管理控制干预措施及时，很好地控制了新生儿重症监护室的真菌医院感染聚集事件，有效防止了不良事件的发生。