基于103则医案探讨王肯堂在《医学穷源集》中的运气分析模式*

陈奕杉，汤巧玲

北京中医药大学中医学院，北京 100029

《医学穷源集》由明代著名医家王肯堂撰写，门人殷宅心辑释，后人汤世质严加校订而成，收录了壬子、癸丑、甲寅、乙卯、辛亥等14年的运气医案，共计112例医案。王肯堂作为运气大家，留下的医案中蕴藏着对中医临床具有重要指导意义的运气学术思想，而目前关于《医学穷源集》中王肯堂运用运气理论分析疾病所用到模式的相关文献研究较少［1］，因此，笔者希望通过数据挖掘分析其中病案，来挖掘王肯堂运气分析模式，以期为五运六气的现代临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资源来源于中国中医药出版社出版的《医学穷源集》(第1版)中的112则医案。经过筛选，共纳入103则医案。

1.2 研究方法 以《医学穷源集》为研究对象，手工检索医案中每一则的运气影响因素，利用Office Excel 2010软件建立《医学穷源集》运气医案的数据库，包括编号、患者姓名、年份、疾病、中运、客气、客运、月建、司天、在泉、主气、时令、辨证思路。对数据进行整理后、统计各个运气因素及其组合成的使用频率，分析医案中的辨证思路，以假设推理得到王肯堂进行诊疗时使用的运气模式。

1.2.1 纳入标准 纳入：1)明确使用了与五运六气相关术语或者常见辨证术语的医案；2)所纳入的运气因素皆有明确的理论解释；3)所有医案只取第一诊断中的症状和描述。

1.2.2 排除标准 排除：1)无明确的与五运六气相关的术语；2)有明确的与五运六气相关的术语但无相应的理论解释；3)有明确的与五运六气相关的术语但相应的理论解释仅出现于个案。

1.2.3 数据处理方法 根据研究目的和纳入、排除标准，从医案中提取相关内容，建立Excel数据库。

2 结果

2.1 医案数量 在112则医案中，癸亥、乙卯、庚申、丙辰分别有4、1、3、1则不符合纳入标准。所以一共纳入103则医案进行统计。符合纳入标准的各干支运气年的医案数量分布见表1。

2.2 年份特点 年份特点主要参考中运、司天在泉、特殊运气2个因素。在纳入的103则医案中，中运涵盖了五运的太过到不及，共14年，其中水运年和火运年的医案最多，各26个；司天、在泉也涉及到各个六气；特殊年份如天符、太乙天符、岁会、同岁会、类岁会也皆有医案可参考。说明纳入的医案运气特点上数据没有偏失，涉及范围完整。各年的运气特点见表1。

表1《医学穷源集》中纳入医案统计的各运气年特点及其医案数量

2.3 常见运气影响因素 通过统计103则医案分析王肯堂辨证组方过程中运用的高频运气影响因素主要是中运、客气、客运、月建、司天、在泉、主气、脏腑辨证、时令。其中使用频率在50%以上且按频率由高到低依次为客气、中运、客运、月建，所以初步可以推断王肯堂的运气分析模式中涉及到的高频因子应主要以中运、客气、客运、月建为参考因素，再配以其他因子进行组合。各因子使用频数及频率见表2。

表2《医学穷源集》中所使用的运气影响因素

2.4 运气分析模式 通过统计103则医案，分析王肯堂辨证组方过程中所用到的运气影响因素组合模式，共出现41种组合，组合中涉及的运气影响因素的数量分别是 1、2、3、4、5、6，组合出现的频数大多稳定在1次，最高频数为22次，频率为20%，即现有的组合模式没有一种单一的模式使用频率在50%以上，说明暂无法简单地从中获取王肯堂分析运气的统一公式。各运气模式出现频数见表3。

通过对常见运气影响因素出现的频数进行分析，得到了高频运气影响因素，从收集的医案中统计出所含高频因素数量在2、3、4的组合模式出，得到了10种组合。其中含有3种因素以上的组合模式为：中运+客气+客运、客气+客运+月建、中运+客气+客运+月建，频率之和为53%，说明分析时至少要参考3种以上因素。其次，中运+客气+客运+月建模式出现频数最高。高频运气模式出现频数见表4。

再通过统计运气影响因素两两出现的组合频数，得到了6种组合。频率在50%左右的分别是客气+客运、中运+客气、客气+月建、客运+月建、中运+客运。说明运气分析时，进行两两相互作用主要考虑客气、客运、月建和中运、客气两种主要模式。运气影响因素两两配对频数见表5。

所以，通过以上统计，可假设分析王肯堂进行疾病诊疗时所考虑的运气模式为中运+客气+客运+月建，并以此进行因素的加减分析，同时运气之间的相互作用首先考虑客气、客运、月建。

表3《医学穷源集》中所使用的运气分析模式

表4 高频因子的随机组合模式

表5 运气影响因素两两配对

2.5 运气模式解说

2.5.1 辨证过程 在运气学说中，中运、客气、客运、月建等因素相互作用，可以改变脏腑的功能状态，影响疾病的进程。所以结合运气进行辨证施治可以提高临床疗效。如癸亥年，某连姓患者少腹痛，虽然辨证为脾寒，但是连服温中逐寒导气药都没有效果。这是因为此时是癸亥年小满后一日方，中运火运不及，厥阴风木司天，月建巳火，客运太宫。在脏腑辨证的基础上，说明病位在脾胃，但由于厥阴风木可以煽火妄动，同时月建巳火亦应之，所以此时木火主令，温中逐寒药不能兼顾木火上炎的脏腑状态，即所谓“即药克对证，效于何有……夫岂沾沾于理中汤讨生活哉”。结合运气辨证要强调建立在脏腑辨证的基础上，不可单一地从运气的角度分析疾病。所以相同运气状态下，人体受疾病和运气的双重作用会有不同症状表现，也就有不同的组方思路。如戊午年芒种，吴姓患者“口苦呕逆，心疼胁胀，腰膝牵痛，不能转侧”，郑氏患者“痞结，少腹绕脐切痛，白带时下，月候不调”。前者是病属于少阳相火之时感受，受少阴君火司天一起作用导致“阳火之郁，故用降火滋阴以解其郁”。后者是“此症属阴火之滞，似宜滋阴益血以行其滞”。运气因素之间的相互作用通过改变脏腑的功能状态，为疾病的发生发展创建有利条件。所以通过运气的演算可以起到预示疾病加剧，提前预防治疗的作用。

2.5.2 组方思路 辨证组方过程是以五行的相生相克关系为基础，分析中运、客气、客运、月建的相互作用后进行药味的加减，是主要思路。又或者可以直接根据出现的运气因素进行药味的加减。如壬戌年立冬后二日，月建亥水，客运少商，客气少阴君火。患者是之前厥阴风木主令时患病，所以组方用药上要“以解太阳寒水之邪，应月建也……清少商辛金之郁，因天运也……解少阴君火之郁，乘时令也……清手足厥阴之邪，顾来脉也。”

2.5.3 中运 中运是辨证施治、组方用药的基本考虑因素。气交之分，中运最强，同时受司天在泉影响可从太过不及转换成平气。木运太过之年强调乘土，土郁则不胜湿；同时要防合上火气性质的客气、客运、月建形成木火上灼肺金。火运不及之年，火生土，则土弱不能胜湿；根据“气即火”，则要防气不摄血；水兼火化，则防“水多木漂”，要考虑用扶木之味。火运太过则防土气壅滞和湿热黏滞，以及风气煽火忤金，可治以清火、导火(生土)、(壮水)泄火。土运太过之年，则乘水侮木，所以疏通水道、扶益木味为“治病通例，不以节气拘也”。土运不及之年要温以补之，苦泄疏之。金运不及之年则担心火运来犯。金运太过之年则木火弱，木气多郁，是以不能疏土，火气弱即心火微弱。水运不及之年，要清金生水，滋木疏土，同时防火气上逆。水运太过，要利湿扶土。

2.5.4 客气 分析客气时常和客运、月建等其他运气因素一同考虑后再联系中运，不同的客气各有其特点。少阳相火容易耗气，要防止火上加燥，如阳明燥金、太商、申金等运气因素。阳明指代金土——肺或胃，阳明燥气需要太阴湿土的濡养，否则易燥而化热；阳明辰土可布散津液。太阴一般指代手足太阴。太阳寒水本寒标热，寒可以导致水湿，“太阳之气本于水府，外行通体之皮毛，从胸膈而入于中土”；标热一般复挟心火可以克金导致不能生水，见三焦乏润泽之资。厥阴风木一般容易煽火妄动。壮水之味方能防少阴之火，同时组方时常需要一并考虑未至之气，临近大寒日则要考虑下一年的运气。

3 讨论

运气学说是中医理论的重要组成部分，近年来中医界运用运气学说辨证分析病因病机，指导临床也显示了独特的优势。目前研究显示，结合运气的临床思路主要是兼顾当时的运气状况适当加减用药［2］，做到“合人形以法四时五行而治”。主要考虑的运气模式是主气-客气-司天-在泉［3］，中运 -司天 -在泉［4-5］，中运 - 司天 - 在泉 -主气-客气［6］，或是先按五运六气特征确定运气病机，后按病情审证求机，两者相互印证，明确根本病机后再选方用药，主要以主气、客气、主运、客运为考虑因素［7-8］。

通过分析《医学穷源集》中王肯堂运用运气理论分析病案所用到的运气因素，探讨了王肯堂的运气分析模式，发现：1)运气分析模式为中运+客气+客运+月建，并以此进行因素的加减分析，同时运气之间的相互作用首先考虑客气、客运、月建。2)结合运气进行辨证施治可以提高临床疗效，辨证过程要建立在脏腑辨证的基础上，辨证时运用运气理论推演出的结果具有时效性，通过运气的演算可以起到预示疾病加剧，提前预防治疗的作用。3)组方过程中既可以分析中运、客气、客运、月建的相互作用后进行药味的加减，也可以直接根据出现的运气因素进行药味的增加。4)分析运气因素之间的相互作用的关键是通过运用五行的相生相克关系推导出不同年份、不同客气之间的特点，如火运年强调木火灼金，要防肺金被伤；太阳寒水本寒标热，可以导致寒证，也可以导致热证。

目前结合运气的临床思路主要以中运-司天-在泉为主。司天和在泉共主一岁之气，司天通主上半年，在泉通主下半年［9］。司天在泉可以翻转中运，使太过不及之年反得平气，亦或提示该年主要的气候特点，是诊疗预防的主要参考因素。这是从年的角度考虑运气，从王肯堂的医案中，发现其更强调特定日期的运气作用，即以立春、雨水等二十四节气为分界点，进行分析中运-客气-客运-月建四者的相互作用，为我们提供了另一种运用运气的思路。

笔者以运气分析模式对王肯堂医案进行整理分析，对其运气学术思想临床的应用做了初步总结，得到了值得参考的运气分析模式和经验，可见王肯堂对运气学术理论的应用辨证有重要影响，其学术经验值得现代中医临床借鉴。今后可以此为基础进行大数据探究，扩大对书中具体病种的分析，再进行综合考量，从而更好地认识王肯堂运气学术想在临床中的应用。