联机血液透析滤过对维持性血液透析患者心率变异性的影响

魏先森，陆海涛，李 婧，王海峰，傅芳婷，张宇梅，张 凌，李文歌

（中日友好医院 肾病科，北京 100029）

维持性血液透析患者罹患心血管疾病及心源性猝死的风险明显高于正常人群，心脏自主神经病变（cardiac autonomic neuropathy，CAN）是原因之一[1]。评价CAN 的较可靠方法是测量心率变异性（heart rate variability，HRV）。慢性肾脏病3～5期患者及维持性血液透析患者多有HRV 参数异常，并且异常的HRV 参数是并发心血管病、猝死的独立预测因素[2]。血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）是一种弥散和对流的相结合的血液净化技术，较普通血液透析（hemodialysis，HD）能更有效清除体内中、大分子毒素。本研究将评估联机HDF 对维持性血液透析患者HRV 的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2016年10月～12月选取在我科血液净化中心治疗的60 例患者，随机分为HD 组和HDF组。入组前患者签署知情同意书，并进行健康宣教，保证透析间期体重增加3%～5%。

纳入标准：年龄＞18 周岁，维持性血液透析治疗≥3 个月，血红蛋白＞90g/L，患者配合。

排除标准：心房颤动、室上性心动过速、Ⅱ°以上房室、窦房传导阻滞等心律失常，严重心功能不全（NYHA Ⅳ级），入组前2 个月患急性疾病，如感染、缺血性心脑血管疾病、接受重大手术等；患恶性肿瘤性疾病。

1.2 治疗方法

2 组患者采用每周透析3 次，每次透析4h，血流量200～280ml/min。透析液流量为500ml/min。接受12 个月的治疗。HD 组应用Braun Dialog 血液透析机（德国贝朗公司生产），采用Rexeed 18UC 血液透析器（膜面积1.8m2）。HDF 组应用Frefenius 4008S 血液透析滤过机（德国费森尤斯卡比公司生产），采用FX800（膜面积1.8m2）血液滤过器，前稀释，置换液流量为120～200ml/min。

1.3 实验室检查

包括血尿素氮、血肌酐、血β2微球蛋白（β2MG）、血红蛋白、全段甲状旁腺激素（iPTH）、尿酸、糖化血红蛋白、血钙、血磷、血低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、B 型脑钠肽（BNP）和单室尿素清除率（spKt/V，参考Daugirdas单室模型公式计算[3]）。至少在入组时及第12 个月时检测上述项目。

1.4 HRV 数据采集及相关参数

在透析间隔日患者佩戴美国迪姆软件有限公司的24h 动态心电图记录仪，由专人剔除“异常搏动”，并由机器自带的HRV 专用软件，得出相关参数。时域参数：24h 全部正常窦性心搏RR 间期标准差（SDNN）、24h 的每5min 节段R-R 平均值的标准差（SDANN），以及24h 内相邻R-R 间期之差的均方根（rMSSD）单位为ms。频域参数：高频功率（HF 0.15～0.4Hz）、低频功率（LF 0.04～0.15Hz）、极低频（VLF 0.003～0.04Hz）及功率比值（LF/HF），取其自然对数值，记为HF.ln、LF.ln、VLF.ln，单位为ms2。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。组间比较计量资料用独立样本t 检验，组内比较计量资料采用配对t 检验。

2 结果

2.1 临床资料

共纳入60 例患者，HD 组1 例患者因重症肺炎去世；59 例患者完成数据采集，观察期间无新发心脑血管疾病和猝死的病例。HD 组共29 例，平均年龄50.5±20.6 岁，男17 例、女12 例；平均透析龄16.3±6.9 个月，糖尿病肾病11 例、慢性肾小球肾炎11 例、良性小动脉性肾硬化症5 例、成人多囊肾及狼疮性肾炎各1 例、服用β 受体阻断剂14 例、服用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂3 例。HDF 组共30 例，年龄51.3±18.8（24～68）岁，男14例、女16 例；平均透析龄18.5±5.7 个月。患糖尿病肾病10 例、慢性肾小球肾炎13 例、良性小动脉性肾硬化症5 例、成人多囊肾2 例、服用β 受体阻断剂13 例、服用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂5例。2 组比较无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 HD 组、HDF 组临床及实验室数据比较

2.2 检查结果

在治疗12 个月结束时，HDF 组患者的β2MG下降较对照组（组间比较）、及入组时（组内比较）有统计学意义（P＜0.05）。其他参数组间比较以及组内比较无统计学意义，见表1。

2.3 2 组病例心率变异性时域、频域参数变化

治疗12 个月结束时，组内比较HDF 组患者各时域参数、频域参数有升高；组间比较：时域参数SDNN、SDANN，频域参数HF.ln、LF.ln、LF/HF均较HD 组显著升高（均P＜0.05）。

3 讨论

在慢性肾病患者中，自主神经功能障碍非常多见，尤其是CAN，即便是未合并心血管疾病的患者[4]。在本研究中，我们观察到血液透析滤过能改善HRV 参数，对治疗CAN 一个有益的探索。

HRV 分析有时域、频域及非线性参数。其中SDNN 反映了交感和迷走神经总张力，SDANN 及LF 反映了交感神经的功能，rMSSD 及HF 是反映迷走神经功能的定量参数；VLF 与外周血管舒缩及肾素-血管紧张素系统活性有关；LF/HF 比值则提示了交感神经和迷走神经的平衡状态[5]。

HRV 参数的改变与患者的不良预后有关[6]。Oikawa 等研究了383 例维持性透析患者，SDNN＜75ms 的患者心血管死亡率是对照组的3.6 倍[7]。另外一项研究也发现，患重大不良心脑血管病患者的SDNN 及SDANN 数值较低[8]；来自台湾的一项也研究表明：受抑制的VLF 与增加的心脑血管病事件和再住院的风险相关[2]。透析相关低血压的患者，也存在HRV 参数异常[9]。

本研究通过调整治疗模式（HD 调整为HDF），观察到患者SDNN、SDANN 及HF Ln、LF.Ln、LF/HF 有改善，组间比较差异有统计学意义；rMMSD、VLF.Ln 有升高趋势（P=0.16、0.07）。在Park[10]的研究中，HDF 组患者频域参数亦有升高。

HDF 能够更有效的清除血液中的中-大分子毒物。HDF 治疗12 个月时，作为中分子毒物代表的β2MG 下降，与HD 组比较具有统计学意义。在家族性神经多发性淀粉样变（familial amyloidotic polyneuropathy，FAP）患者中，HRV 参数的下降与β2MG 的升高相关[11]，但尚无研究能明晰其内在机制。在一项随访研究中，HDF 组患者神经兴奋性更接近于正常值，提示HDF 对稳定神经传导，防治外周神经病变有帮助作用[12]。2017年一项研究发现HDF 与低水平的血管粘附蛋白-1 相关，提示HDF 能避免血管内皮细胞受到严重损伤[13]。上述的保护作用或许与HRV 参数的改善有关。

这项随机对照研究观察到HDF 能改善HRV参数，但受限于样本量小、观察时间短，未能进行生存率分析；亦未能探讨相关机制。期待今后的研究，能为改善维持性血液透析患者的CAN，提高生存率提供更佳的循证医学证据。