老年IgA肾病患者临床病理特点及预后分析

张 铮，狄鼎新，杨 悦，邹古明，李文歌，⋆

（1.北京协和医学院 北京 100730；2.中日友好医院 肾病科，北京 100029）

IgA 肾病是最常见的原发性肾小球疾病[1]，以IgA 为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积为其主要病理特征，临床可表现为反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿和肾功能损害。IgA 肾病以青年人发病为主，关于IgA 肾病的临床评估及管理策略主要是由以青年患者为主的研究而得出的，近年有研究提示老年IgA 肾病患者肾功能进展可能更快、死亡率更高[2]。老年患者在IgA 肾病患病群体中所占比例较低，其数据有限，且特殊性易被忽视。我国定义≥60 岁人群为老年人，本研究针对我院60 岁以上IgA 肾病患者，回顾性分析其临床病理特点及预后情况。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2008年1月～2018年4月在中日友好医院住院行肾活检且病理诊断为IgA 肾病的60岁及以上患者。入选标准：（1）临床、病理资料完善；（2）肾活检组织肾小球数≥8 个。排除标准：（1）过敏性紫癜性肾炎等继发性IgA 肾病；（2）合并膜性肾病、糖尿病肾病、药物相关性肾间质病变等其他类型慢性肾脏病；（3）合并系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等结缔组织病；（4）慢性肝脏疾病或恶性肿瘤。

1.2 基线临床资料

以肾活检时间为研究基线，收集患者的血压、24h 尿蛋白定量、尿红细胞（URBC）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）、尿酸（UA）、葡萄糖（Glu）、总胆固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、血红蛋白（HGB）、白细胞（WBC）、血小板（PLT）、IgA、补体C3 等基线临床指标，肾脏病病程及既往病史（高血压、糖尿病、冠心病）、肾活检术后治疗方案[激素和/或其他免疫抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin-receptor blockade，ARB）]。

1.3 病理分期

在每例患者肾活检组织的PAS 和PAS+Masson 染色切片基础上，根据2016年更新版牛津分型病理评价标准[3]对肾小球系膜细胞增殖（M）、毛细血管内增殖性病变（E）、肾小球节段硬化/球囊黏连（S）、肾小管萎缩/间质纤维化（T）和细胞性/细胞纤维性新月体（C）进行评估。

1.4 随访方法

采用电话或门诊随访的形式，记录随访时患者的24h 尿蛋白定量、URBC、Cr、ALB、HGB、用药方案、以及是否开始肾脏替代治疗或发生因肾脏病导致的死亡。肾脏存活的终点定义为患者进展至终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD），即eGFR＜15ml/min/1.73m2或开始肾脏替代治疗。

1.5 统计学方法

应用SPSS17.0 软件进行数据分析。符合正态分布的连续性变量用（x－±s）表示，非正态分布的连续性变量采用四分位间距（Q1，Q3）表示，分类变量以计数和百分比表示。分类变量与连续变量间的相关性采用Spearman’s 相关性分析。利用Kaplan-Meier 法计算患者的肾脏平均存活时间及肾脏累积存活率，Log-Rank 法分析临床及病理因素对肾脏预后的影响。

2 结果

2.1 临床特点

共纳入60 例老年IgA 肾病患者，其中80%以上患者属我国北方地区，北京市22 例、河北省14例、黑龙江省4 例、内蒙古自治区3 例、山东省2例、山西省2 例、江西省2 例、天津市1 例、吉林省1 例、新疆维吾尔自治区1 例、安徽省1 例、福建省1 例、河南省1 例、湖北省1 例、四川省1 例、重庆市1 例、江苏省1 例、浙江省1 例。既往患高血压者29 例、糖尿病10 例、冠心病3 例；其基线临床特点见表1。肾活检后治疗方案： 激素治疗13例、激素+其他免疫抑制剂治疗14 例、ACEI 治疗13 例、ARB 治疗9 例、其他治疗11 例。

2.2 病理损伤特点及其与基线临床指标的相关性

老年IgA 肾病患者肾脏病理牛津分型特点见表2。患者T 病变与Cr、BUN 呈显著正相关（均P＜0.01），与eGFR、HGB 呈显著负相关（P＜0.01，P＜0.05）；C 病变与尿RBC 呈显著正相关（P＜0.05），与eGFR、HGB 呈显著负相关（P＜0.05，P＜0.01）。

2.3 预后

表1 老年IgA 肾病患者基线临床指标特点±s（Q1，Q3）

表1 老年IgA 肾病患者基线临床指标特点±s（Q1，Q3）

临床指标 值年龄（岁） 64.2±3.7性别（男/女） 30/30收缩压（mmHg） 142.5±18.0舒张压（mmHg） 82.1±10.6平均动脉压（mmHg） 102.2±11.0 URBC（个/HPF） （3.4，50.1）24h 尿蛋白定量 （0.90，3.76）＜1g，n（%） 17（28.3）1～3.5g/d，n（%） 27（45.0）≥3.5g/d，n（%） 16（26.7）HGB（g/L） 122.9±15.5 WBC（×104/L） 6.88±2.10 PLT（×104/L） 223.15±72.67 BUN（mmol/L） （6.01，10.56）Cr（μmol/L） （82.5，151.5）eGFR（ml/min/1.73m2） （34.7，70.9）慢性肾脏病分期CKD1-2 期，n（%） 25（41.7）CKD 3 期，n（%） 22（36.7）CKD 4-5 期，n（%） 13（21.7）ALB（g/L） 36.4±6.3尿酸（μmol/L） 400.8±95.9 Glu（mmol/L） 5.53±1.07 CHO（mmol/L） （4.53，6.48）TG（mmol/L） （1.36，2.56）血清IgA（mg/dl） （225.8，433.3）血清C3（mg/dl） 99.29±22.99

表2 老年IgA 肾病患者牛津分型病理特点

本研究60 例老年IgA 肾病患者中，排除24位未能随访患者，余36 例患者的中位随访时间为29.4（2.6～119.6）个月，最终4 例患者进入ESRD，另有1 例患者于肾活检1年后发生非肾脏病原因死亡（心脏骤停），死亡前未进入ESRD。本研究3年、5年、8年肾脏生存率分别为89.3%、81.8%、71.6%。Kaplan-Meier 单因素分析提示，基线肾功能CKD 3-5 期的老年IgA 肾病患者较CKD 1-2期预后差（P＜0.05，图1），牛津分型病理结果对肾脏预后未见显著影响。

3 讨论

近期我中心的一项对中国大陆地区肾活检疾病谱的Meta 分析结果显示，目前IgA 肾病在原发性肾小球疾病的病理类型中仍居首位，其所占比例为24.3%[4]。老年IgA 肾病患者近年来有逐渐增多的趋势，而老年是导致IgA 肾病进入终末期的危险因素之一[5]，针对该年龄段患者进行研究有助于加深对老年IgA 肾病的理解，研究结果对其治疗及管理具有一定的参考价值。

图1 不同CKD 分期的老年IgA 肾病患者肾脏预后的Kaplan-Meier 生存曲线

3.1 临床表现

高血压在肾损害进展过程中具有重要作用。既往研究提示，高血压可通过血管病变而影响轻度蛋白尿IgA 肾病患者的预后[6]，是临床预后不良的强有力预测因素[7]。本研究60 例老年IgA 肾病患者中，既往存在高血压病史的患者比例达48.3%，且入院时基线平均收缩压水平较高，提示老年IgA 肾患者合并高血压较为常见。研究结果显示老年IgA 肾病患者近半数的尿蛋白水平处于1～3.5g/d，大量蛋白尿占26.7%，这与国内报道结果基本一致[8，9]。

3.2 病理表现

在病理损伤方面，本研究中老年IgA 肾病患者中超半数出现较重的系膜增生；60%的患者存在肾小管萎缩/间质纤维化；65%的患者伴有新月体形成。在病理特点与基线临床数据的相关性分析中显示，肾小管萎缩/间质纤维化程度（T）加重和新月体（C）的形成与肾功能进展有关，以往研究中也有报道，牛津分型中T 的等级是影响肾脏预后的独立危险因素[10]，有新月体形成的IgA 肾病患者具有更严重的临床和病理表现[11]。慢性肾脏病患者肾间质细胞分泌促红细胞生成素（EPO）不足、慢性肾功能不全和尿毒症患者体内毒素的大量堆积使红细胞寿命缩短、铁摄入量不足及丢失过多等因素均会导致贫血，贫血是评价IgA 肾病患者预后阶段的重要临床参数[12]，也是肾小管萎缩的独立危险因素[13]，伴新月体形成的IgA 肾病更容易出现贫血[14]，我们的研究结果同样提示贫血与T 和C 的发生均相关。此外，与以往研究结果一致[14]，本研究提示新月体的形成可能与血尿的严重程度有关。

3.3 预后

本研究完成随访的36 例患者中，ESRD 的新发率为11.1%，Kaplan-Meier 生存分析提示8年肾脏存活率＞70%，总体预后较好。单因素分析结果显示，基线CKD 分期水平较高是老年IgA 肾病患者进入ESRD 的重要危险因素，这与国内外研究结果一致[15～17]。

因老年肾脏病患者行肾穿刺活检风险高，故行肾活检的患者比例较低，有明确病理诊断的老年IgA 肾病患者例数亦较少。本研究为近10年的回顾性分析，纳入病例数较少，数据代表性上有一定局限性，有待进一步扩大样本量，并增加随访时长。综上所述，肾小管萎缩/间质纤维化程度加重和新月体的形成与老年IgA 肾病的肾功能进展、贫血的发生相关，同时新月体的形成与血尿程度的加重相关。CKD 3 期以上的老年IgA 肾病患者预后较差，控制血压、延缓肾脏纤维化及早期针对新月体的治疗对老年IgA 肾病患者可能有益。