卵巢甲状腺肿的影像学表现与误诊分析

吴 琛 路 莉 张 敏 丁维磊 徐 凯

卵巢甲状腺肿（struma ovarii， SO）是一种起源于生殖细胞的成熟性畸胎瘤，是单胚层畸胎瘤最常见的类型，由全部或大部分甲状腺组织构成[1]。目前国内外关于此瘤的影像学表现的报道少见。本文回顾经手术病理证实的8例卵巢甲状腺肿病例，总结其影像表现，并分析误诊的原因，以期提高对SO的认识。

方 法

1.病例资料

搜集我院2011～2017年经手术病理证实的8例卵巢甲状腺肿病的患者资料。年龄34～66岁，平均（53.3±11.5）岁。5例患者因体检B超发现就诊，1例以腹胀就诊，1例以下腹痛就诊，1例因阴道不规则出血就诊。所有患者术前均行肿瘤指标检查，仅2例患者CA125升高并伴有中等量腹水，术前腹水病理检查未发现恶性肿瘤细胞。8例患者主诉及临床查体均无明显甲亢症状及体征，均无甲状腺癌病史。

2.检查方法

本组共8例SO，所有患者均行超声检查，同时其中有2例行CT检查，1例行MRI检查。

超声检查采用Siemens 2000彩色多普勒超声诊断仪，经腹部探头频率4MHz，经阴道探头频率8MHz。常规超声检查病变部位、大小、边界、回声特点及血供情况。

盆腔CT检查采用GE Lightspeed 16层螺旋CT扫描机，扫描参数：管电压120kV，管电流420～500mA，层厚及层间距均为5mm。增强扫描用高压注射器经肘静脉注入对比剂碘海醇（300mgI/ml）80 ～ 100ml， 注 射 速 率 为 3ml/s， 注 入 后20～30秒、60～70秒行动脉期和静脉期扫描。

盆腔MRI检查采用GE Signa 3.0T MR系统，MRI平扫行FSE序列矢状位T1WI，矢状位T2WI及T2WI压脂序列，轴位T2压脂序列。平扫参数：矢状位 T1WI：TR440ms，TE7.7ms，层厚 5mm，层间距 1mm。T2WI：TR4000ms，TE136.6ms；矢状位T2WI层厚5mm，层间距1mm；轴位T2WI层厚6mm，层间距2mm。MRI增强对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.1mmol/kg经肘静脉以2ml/s流速高压注入。行轴位、矢状位、冠状位肝脏容积快速三维成像（liver acquisition with volume acceleration，LAVA）扫描。

3.图像分析

所有图像由1名放射科主治医师和1名主任医师采用盲法进行分析。观察内容包括肿块部位、大小、形态、有无分隔、有无实性成分、内部的密度/信号及强化程度、有无钙化，是否合并腹腔积液。

结 果

1.超声表现

8例SO均位于单侧卵巢，右侧4例，左侧4例。肿瘤最长径约4.2～9.8cm。1例超声检查为类圆形的强回声的实性肿块，边界尚清，探及丰富的血流信号，盆腔探及中等量积液。7例超声检查为囊实性肿块，表现为以囊性为主的混合性回声，形态不规则，实性部分均表现为稍高回声，其中仅4例实性成分探及呈点状或细条状的血流信号（图1）；2例病灶中探及钙化灶；3例囊腔中探及多个囊壁间隔，并有血流信号；1例有大量腹水。

2.CT 表现

2例行盆腔CT检查者病灶均为囊实性肿块，在囊壁或实性成分中出现弧形状或点状钙化。1例行CT平扫及增强检查者，平扫时病灶内不同密度的囊腔，其中一高密度囊腔，CT值约63HU，增强后CT值无明显变化；实性成分平扫CT值84HU，增强后动脉期CT值为160HU，静脉期CT值为113HU（图2），呈明显强化；盆腔中可见大量积液。1例仅行CT增强患者实性成分动脉期CT值125HU，静脉期CT值约98HU。

3.MRI表现

1例行盆腔MRI检查，肿瘤内示多发大小不等囊性病变，囊腔内信号多变，部分呈T1W稍低信号、T2W极低信号，部分呈T1W稍低信号、T2W高信号。实性成分T1W及T2W均呈等信号。增强后实性成分及囊壁明显强化，呈“花边样”，囊性成分无强化（图1）。

图1 女，51岁，左侧SO。A.为轴位T2压脂序列，B.为轴位LAVA增强序列。左侧附件区囊实性肿块，可见多发大小不等的囊性灶，实性成分（*）增强后实性成分及囊腔分隔明显强化，可见“花边征”。实性成分之间的部分囊腔（白箭）表现为T2WI极低信号的特性。C.为彩色多普勒超声，可见实性成分及囊壁间隔有血流信号。

图2 女，62岁，右侧SO。A.平扫显示右侧附件区囊实性肿块，病灶内见高密度囊腔，囊腔内见线样分隔。实性成分内点状钙化。大量盆腔积液。B.增强检查囊性成分未强化，分隔及实性成分明显强化。图3 为SO的病理特征（HE染色，×200，Bar=100μm），镜下可见大小不等的甲状腺滤泡，滤泡被覆单层扁平细胞，滤泡内充满红染的胶质。

4.手术及病理表现

8位患者术中所见肿瘤与邻近组织无黏连，肿块包膜完整，表面光滑，部分呈分叶状。2例腹腔抽出淡黄色腹水。肿块最大径约4～9.8cm。8例肿瘤切面可见大小不一的囊腔，部分囊腔内含胶冻样物质，囊壁光滑，囊壁薄，厚约1～3mm。7例以囊性成分为主，仅1例以实性成分为主。有2例可见钙化灶。

镜下肿瘤为正常或增生性甲状腺组织，可见大小不等的滤泡组织，滤泡壁被覆单层柱状上皮或扁平上皮，滤泡腔可见嗜伊红染色的胶质。

病理结果：4例为卵巢甲状腺肿，3例为卵巢甲状腺肿合并对侧囊性畸胎瘤，1例为卵巢甲状腺肿合并黏液性囊腺瘤。

讨 论

1.SO 的临床

SO发病率较低，约占成熟性畸胎瘤的2.7%[2]，临床较罕见，且患者多无特异性临床表现，故术前诊断较为困难。而且SO大多数是良性的，只有少部分（约0.3%～5%）出现恶性转化为卵巢恶性甲状腺肿，如甲状腺滤泡癌和乳头状癌，占卵巢肿瘤0.01%，畸胎瘤的0.3%。SO发病高峰期为50～60岁左右，极少发生在青春期[3]。SO多发生在单侧卵巢，瘤体一般较大，但最大径多＜10cm。约15%～25%患者有颈部甲状腺肿大，5%～15%患者有甲状腺机能亢进症，手术后甲亢症状可迅速消退[4]。本组中因术前均未诊断为SO，故未行甲状腺功能的辅助检查。有文献报道约17%的SO患者有腹水或假Meigs征（即在出现腹水的同时伴有胸腔积液），甚至伴有血清CA125增高，但CA125的增高程度及胸腹腔积液的出现与肿瘤为恶性并无相关性[4-7]。本组中有2例SO出现腹水伴血清CA125异常升高，最高达1162U/ml。

SO的治疗为手术切除，术后通常不需要其他后续治疗，良性SO复发率极低，但对于合并腹水且肿瘤标志物较高的患者，应定期进行CA125检测及盆腔超声检查。本组8位患者均手术切除，术后病理均证实为良性SO，未进行其他后续治疗，随访复查未出现肿瘤复发。

2.SO的影像学表现与病理基础

根据2014年WHO肿瘤分类标准中，SO归为单胚层成熟性畸胎瘤，SO可出现与正常甲状腺上皮相同的组织学和病理学改变，如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、桥本甲状腺炎等改变；也可伴发囊性成熟性畸胎瘤、囊腺瘤、囊腺癌及类癌等[4]，本组中有3例伴发对侧囊性畸胎瘤，1例合并黏液性囊腺瘤。

根据SO的病理特点，综合本组研究及相关文献，总结SO的特征：SO通常为单侧卵巢发病，肿块一般较大，形态可规则或不规则，边界清楚；多为囊实性肿块，囊性为主多见，实性为主少见。囊性部分为多房囊腔，可因囊腔中含有不同浓缩程度的甲状腺球蛋白及甲状腺激素等物质，因此在超声、CT及MRI检查时囊腔内回声、密度及信号不同，会出现特征性的征象。相较于水而言，超声表现为较高回声[8]，CT平扫时这些囊腔密度较高[7，9]，而在MRI上这些囊腔表现T2W极低信号[7]，增强后此类囊腔无强化。SO的实性成分、囊壁及分隔中含有甲状腺组织，具有吸收碘和分泌甲状腺激素的特性，因此超声表现为囊内出现高回声或中等回声结节伴血流信号[8，10]，CT密度较高，MRI表现为T1WI上相对邻近的肌肉组织为等信号、T2WI上等或稍高信号，增强后肿瘤的实性成分和间隔明显强化，有时实性部分围绕在囊腔周围，呈分叶状改变，表现为“花边样”强化[9]。本文中病例数较少，仅部分病例表现出与上述相符的明显的超声特征。文献中[2，8-9]提到SO实性成分、囊壁及房间隔钙化常见，但本组研究中钙化检出率较低，笔者认为可能与本组中超声对细小钙化检查的局限性有关。

3.误诊分析

本组研究中：2例出现假Meigs综合征及CA125升高恶性表现，超声或CT检查提示富血供肿块，术前误诊为卵巢恶性肿瘤。回顾分析影像图像后，此2例肿块体积较大，但是边界清楚，周围组织器官受压，腹腔内及腹膜后无肿大淋巴结，没有恶性肿瘤的侵袭性和转移表现。术后病理显示病灶中实性的甲状腺组织较多，因此图像上提示丰富血流。5例误诊为畸胎瘤，此5例仅行超声检查，均表现为囊实性肿块，回声混杂，未进一步行CT或者MRI检查，检查结果受操作者的经验水平及被检查者的自身因素影响，而且少见的SO容易忽视。术后病理显示囊性成分为主，囊腔较多，囊液清亮或呈胶冻样，因此回声复杂，对诊断有一定的干扰。1例行超声及MRI检查后误诊为囊腺瘤，此例肿块含甲状腺胶质的囊腔体积小数量少，且位于实性成分之间，而此囊腔在T1WI上呈等低信号，T2WI上呈低信号，增强后无强化，易误认为肿瘤内的陈旧性出血。术后病理亦证实了实性成分中可见小囊腔含胶冻样物质。

针对无特殊临床症状的附件区占位性病变，SO要与以下几种疾病鉴别。囊腺瘤及囊腺癌：以囊性成分为主，实性成分少见。浆液性囊腺瘤：多为单房，囊腔内回声、密度或信号均匀。粘液性囊腺瘤：为多房，囊腔大小不等，囊液回声、密度或信号不同，囊壁均匀增厚。当囊壁不规则增厚，囊腔内出现壁结节，肿块为囊实性且边界不清，提示为囊腺癌。卵巢巧克力囊肿：多好发于育龄期女性，临床常有痛经史，大囊周边伴小囊为其主要特征。脓肿：常表现出典型的临床症状如疼痛、发热、白细胞升高等，抗炎治疗后好转。异位妊娠：患者有停经史，结合妊娠试验，当伴有出血时，行后穹窿穿刺可以帮助诊断。囊性畸胎瘤：CT可较好显示其内含有皮脂样物质、脂肪、毛发，及牙齿和骨组织；通过MRI扫描多方位、同层面不同序列的仔细比对，亦可发现含少量脂肪的畸胎瘤，而减少误诊或漏诊[11]。

除此之外，由于SO的病理特点，以及SO有一定的概率与畸胎瘤、囊腺瘤及类癌等伴发的特性，单一的影像学检查方法，无法准确诊断SO。所以联合多种影像检查方法可以更全面地对疾病的诊断及鉴别诊断。曾有报道123I或131I可积聚在SO的甲状腺组织中，因此，测定血清中甲状腺球蛋白、123I或131I扫描成像有助于SO的诊断[12]。

综上所述，SO特征为单侧附件的囊实性肿块，边界清楚，以多房囊性为主；实性成分及囊壁、间隔超声显示血流信号，CT或MRI增强表现为明显强化，以MRI增强的“花环样”强化为特异表现；囊腔内成分复杂，当超声提示稍高回声的囊腔，CT平扫出现高密度囊腔， MRI出现T2W极低信号的囊腔，且增强后无明显强化，应考虑SO的可能。但单一的影像检查方法，误诊率很大，结合超声及CT和（或）MRI检查可以提高诊断率。当行123I或131I扫描成像时，在甲状腺无核素异常浓聚时情况下，显像剂聚集在盆腔时，应当考虑到SO的可能。若出现胸腹水及CA125升高的恶性表现，SO在术前诊断中极易忽略，确诊要结合病理检查。