增强T2 FLAIR序列在中枢神经系统的应用

吴诗熳 姚振威

日本学者2014年通过解剖发现多次使用过钆对比剂进行增强扫描的患者脑内基底节区存在钆沉积事件导致大家对MR对比剂安全的重视[1]。欧洲已经决定停止使用3种线性钆对比剂[2-3]。尽管美国FDA尚未对此采取措施，但减少对比剂进行增强检查必然是大势所趋和值得研究的方向。

FLAIR序列通过抑制脑脊液和背景脑组织的信号，从而突出显示病灶组织的长T2信号，加上FLAIR序列的反转时间较长而具有轻微T1效应。注射对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）后，可使T1值显著缩短的病灶显示异常强化[4]，但增强T1WI只能显示血脑屏障破坏程度，而非肿瘤的浸润边界，增强T2 FLAIR更好地显示转移瘤的肿瘤/背景和肿瘤/脑脊液的对比度（CR），使肿瘤的边界与周围水肿的组织对比度增强，提高了肿瘤边界的显示率。由于脑脊液的抑制，增强T2 FLAIR更易发现皮层表面的转移灶。加上T2 FLAIR有助于小的转移灶与血管的鉴别，可弥补增强T1WI的不足之处[5-7]。增强T2 FLAIR也常被用于软脑膜病变如脑膜炎、脑膜癌病的诊断，其显示敏感性高于T1WI增强[8-11]。增强T2 FLAIR用于原发肿瘤、变性病变如MS和感染性病变如脑结核的报道也可以查找到一些[12-17]，但是很少。

增强T2 FLAIR的强化征象是由于少量对比剂透过血脑屏障渗出到邻近脑组织引起的，而对比剂量过多反而抑制其增强效果，因此我们认为利用低剂量对比剂进行T2 FLAIR增强可获得常规剂量T1WI的效果，从而减少对比剂用量。

经过我们的实验和临床证明，低剂量增强T2FLAIR在注射对比剂后10～15分钟的范围内进行扫描效果可以达到等剂量T1WI的增强效果，而全剂量增强扫描T2 FLAIR在5分钟开始扫描可以达到相当于T1增强的效果（图1）。因此我们目前进行的T2 FLAIR增强扫描是在常规T1W增强扫描完成后再增强的增加T2 FLAIR序列，这个扫描方式仅增加了患者的扫描时间（约3分钟），而不增加对比剂用量和经济负担。但必须注意的是，此T2 FLAIR图像上的显著强化提示的是局部的低剂量对比剂外渗所引起的组织强化。

图1 全剂量增强扫描T2 FLAIR在5分钟开始扫描可以达到相当于140%的强化（T1增强强化幅度约150%）。1/4剂量对比剂增强T2 FLAIR在10～15分钟之间达到强化峰值，幅度约140%。

以下我们将结合图例说明常规增强T1W扫描后增加T2 FLAIR序列扫描在中枢神经系统的应用价值。

软脑膜病灶检出

1. 软脑膜转移瘤

在胶质母细胞瘤的诊断中，我们容易忽视的问题是病变的脑脊液或室管膜播撒，而这显然跟治疗方案的选择和预后有关。常规增强T1WI显示不清的软脑膜病灶在增强T2 FLAIR图像上可以清楚显示（图2）。这须术前提醒我们在日常工作中，怀疑原发恶性肿瘤时应当增加增强T2 FLAIR序列以便更加客观评估病情的严重程度。

2. 脑膜瘤

图2 右颞枕叶胶质母细胞瘤。A、B.分别为T1WI、T2 FLAIR平扫图；C、D.分别为T1WI、T2 FLAIR增强图。D.可清楚显示肿瘤沿右侧侧脑室室管膜和纵裂、左侧裂、左脑沟的软脑膜播撒。同一层面的C未显示种植病灶。

图3 左CP角区脑膜瘤。A、B.分别为T1WI平扫和增强图；C、D.分别为T2 FLAIR平扫和增强图。D.可见病灶周围的线状强化，提示为软脑膜来源的少量血供可能，但需要病理或其他影像手段证实。

图4 垂体微腺瘤。A.增强T1WI，显示垂体右侧近海绵窦处可疑低强化病灶。B.增强3D SPACE，显示病灶呈均匀高信号小圆形病灶。C.增强T2 FLAIR，显示病灶内强化。手术证实病灶为垂体微腺瘤合并囊变。

图5 多发性硬化。A、B.分别为平扫T1WI和T2 FLAIR；C、D.分别为增强T1WI和T2 FLAIR图。增强T2 FLAIR图上可以清楚显示部分病灶强化，而增强T1WI未能显示。增强T2-FLAIR发现MS活性病灶更敏感。

图6 右颞叶脑膜脑炎。A、B分别为平扫T1WI和T2 FLAIR；C、D.分别为增强T1WI和T2 FLAIR。增强T2 FLAIR图上可以清楚显示右侧裂脑膜强化，而增强T1WI显示线状强化很难区分是血管还是脑膜强化。

脑膜瘤经常有脑外和脑内的双重血供，并且以前者占主要。但是如果术中发现它有丰富的脑内动脉供血，尤其是幕上脑膜瘤由颈内动脉供血时，为了手术安全需要可能须术前结扎颈内动脉。因此术前对脑膜瘤血供的来源判断显得非常重要。增强T2 FLAIR图像上我们可以观察到肿瘤周边的强化环（图3），提示此处的对比剂较少，可能为脑内动脉的侧支血供所引起的强化。进行病理和影像对照研究是非常有必要的。

垂体微腺瘤

90%的垂体微腺瘤的诊断是通过增强动态扫描检出的。但是由于常规扫描的层厚（2～3mm）所限，很多情况下只能作出可能性大的诊断缺乏确诊的诊断信心。有人利用放射科医师增强3D SPACE序列扫描[18]增加了诊断准确性和病灶的检出率，但是如何鉴别垂体小囊肿还是微腺瘤囊变仍然是棘手的临床问题。增强T2 FLAIR上病灶内信号增高（图4），提示对比剂慢速少量渗入，这有利于垂体微腺瘤囊变与垂体囊肿的鉴别，后者不出现强化。

多发性硬化

脱髓鞘病变如多发性硬化，病变呈复发缓解交替发展，病多部位在活动期MR增强扫描可见强化。但是在病变早期可仅呈现T1WI轻度强化，有时放射科医师无法仅凭灰度图像肉眼分辨。由于增强T2 FLAIR对少量对比剂渗出引起的强化更敏感，利用增强T2 FLAIR检出MS的活动性病灶的效果优于增强T1WI。图5示增强T2 FLAIR适宜于多发性硬化活动病灶的检出。

脑膜脑炎

对于脑膜脑炎抑或胶质瘤的鉴别诊断，常规MR平扫和增强扫描，有时甚至加功能检查如PWI、MRS等也无法给出明确答案。如果此时能明确显示邻近脑实质病灶的软脑膜异常强化（图6），将有利于炎症的诊断。但该结论需要更多的临床对照研究。

本文通过对常见中枢神经系统原发肿瘤（包括恶性胶质瘤，脑膜瘤和垂体瘤）、脱髓鞘病变（MS）和脑膜脑炎增强T2 FLAIR的临床应用进行归纳，阐述在常规增强MRI的基础上增加T2 FLAIR序列的必要性。当然随着增强T2 FLAIR的进一步推广应用，将会发现其更多的临床应用价值。但是对于最佳扫描时间和扫描参数之间如何达到成像最佳效果还需要进一步深入研究。另外，低剂量增强T2 FLAIR能否替代常规剂量T1WI，或在何种情况下能够替代后者也是值得研究的临床课题。