儿童朗格汉斯细胞组织细胞增生症累及肝肺的影像学表现

孙 帆 李惠民

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histocytosis，LCH）是一组病因不明且以树突状细胞异常克隆增生和浸润为特点的疾病，多见于小儿，1～3岁为发病高峰年龄，国外文献报道发病率约(2.6～4.6)/100万例[1-5]，最常见的受累部位为骨骼，其他受累部位包括皮肤、肝、肺、脾和血液系统等。虽然LCH肝/肺受累相对少见，文献报道多系统朗格汉斯细胞组织细胞增生症（multi-system LCH，MS-LCH）中约24%累及肺[6]，14%～19%累及肝[7]，但一旦出现肝/肺受累，患者5年生存率将明显下降[6]，明确有无肝/肺受累有助于LCH患儿预后判断及化疗方案的选择。由于LCH累及肝肺时常缺乏特异的临床表现，影像学上判断成为关键。为了进一步了解LCH侵及肝肺时的影像学表现特点，本研究回顾性分析了我院34例累及肝和（或）肺的LCH患儿的一般临床情况及影像资料，总结并分析其影像特点，旨在提高对LCH侵犯肝肺的认识并进一步准确诊断。

方 法

1. 一般资料

通过搜索我院电子病历系统及病案室数字化病案浏览器，2006～2017年之间经病理证实、同时有胸部CT和腹部CT或MRI检查的34例累及肝和（或）肺的LCH患儿为研究对象。病理诊断标准：依据国际组织细胞协会诊断标准，经直接或间接病理及免疫组织化学检查，结果为病变组织中存在朗格汉斯细胞（Langerhans cells，LC）及Langerin（CD207）和（或）CD1a阳性。本研究中男26例，女8例。年龄范围为4～48个月，中位年龄21.5月，其中15～20月龄占63%。临床表现为肝功能异常、黄疸、咳嗽等。

2.研究方法

按肝肺受累情况分别分析肝和肺病变的影像学表现，包括主要病变的形态、大小、分布、CT密度及MRI信号情况等，有无伴随症状如淋巴结肿大、脾大等。其中肝肺受累判断标准为：①经活检或手术后直接病理证实2例；②其余经骨骼病理并临床综合诊断（包括治疗前后的动态影像学资料对照，同时排除感染等其他可产生类似表现的疾病）证实。

3.影像学检查

所有病例均行胸部CT检查及腹部CT或MRI检查，其中所有肝脏病变均行腹部增强检查。

(1)CT检查：采用Siemens Somatom Definition 64层 双 源 CT、Philips 64层 Brillance CT机、Philips 256层Brillance iCT机及相应的后处理工作站。胸部扫描范围为自胸腔入口至肺底，腹部CT扫描范围为自膈顶至肝脏下缘，并在工作站上进行二维或三维重建。胸部CT检查：管电压120kV，管电流 100～150mAs，FOV：35～ 40cm，矩阵512×512，常规层厚4～5mm，同时有1mm层厚薄层肺窗图像，图像连续无间隔。腹部CT平扫+增强检查：使用非离子型碘对比剂（碘海醇、优维显或碘普胺），采用高压注射器经肘静脉团注对比剂，速率为2.0ml/s，剂量2ml/kg。扫描参数：管 电 压 120kV， 管 电 流 100～ 150mAs，FOV：35～40cm，矩阵512×512，常规层厚4～5mm，同时有1mm层厚薄层腹部动脉期及静脉期图像，图像连续无间隔。

(2)腹部MRI检查：采用GE Signal 1.5T或3.0T场强MR扫描机，扫描范围为自膈顶至肝脏下缘，按病变部位选择线圈，扫描采用常规的轴位T1WI、抑脂的T2WI及抑脂轴位、冠状位和矢状位的T1WI增强序列，层厚5～8mm，间隔1mm。扩散加权成像DWI分别选用b=0和b=1000s/mm2，层厚6mm，间隔1mm。增强对比剂采用10%钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），按0.1mmol/kg给药。不配合的患儿口服水合氯醛0.5ml/kg镇静。

4.统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.肝内病变影像表现

本组病例发现肝脏受累共29例，其中CT有28例，MRI有6例。影像学上可见肝脏增大者21例（21/29，72%）。CT平扫见肝汇管区内多发边界模糊的条带状低密度影以及结节样低密度灶，CT值约25～35HU，增强后见病灶边缘轻度强化，病灶分布于门静脉两侧或环绕门静脉；MRI平扫病变呈T1W低信号，T2W高信号，增强后病灶边缘强化并略模糊，强化程度低于肝实质，结节灶边缘轻中度强化并环绕门静脉呈靶样表现。上述病灶按分布可分为三种类型：①中央型（19/29，66%），主要表现为汇管区分布的条带状病变（图1）；②外周型（2/29，7%），主要表现为周边肝实质内的低密度或长T1长T2结节灶，大小不等，直径1.9～11.3mm，沿汇管区远侧分布（图2）；③混合型（8/29，27%）：同时明显具有上述两种病灶（图3）。

图2 9个月龄男童，多骨LCH伴全身皮疹，LCH侵犯肝脏，周围型。A.CT轴位平扫显示肝实质内多发结节样低密度灶，结节样灶平扫CT值约30HU；B.动脉期CT显示病灶主要分布于远离中央汇管区的周边肝实质，结节样病灶增强后轻度强化，CT值约45HU。

图3 2岁男童，黄疸数月，LCH侵犯肝脏，混合型。A.CT轴位平扫显示肝脏增大，肝中央汇管区条状低密度影，周围肝实质密度不均，见小结节样灶；B.CT动脉期显示肝脏中央汇管区病变及周围肝实质内结节样病灶增强后强化不明显，脾脏肿大。

伴随病变：肝内胆管扩张10例，多为肝内胆管的左主支或右主支，表现为多发囊状或管状扩张，在增强CT图像上表现为低密度影，在MRI T2W图像上表现为水样高信号。在扩张胆管远端可见胆管变形，提示胆管硬化，本组病例均未见肝外胆管异常改变。另见脾大者21例。腹膜后淋巴结肿大者2例。

图1 3岁男童， LCH侵犯肝脏，中央型。A.MR T1W增强图像显示肝脏汇管区沿着管道分布、明显强化的树枝样病变；B.T2W轴位图像显示肝内胆管左右分支的扩张，扩张胆管走形扭曲。

2.肺内病变影像表现

共12例，4例弥漫性结节（和）或囊腔，6例两肺散在小囊腔，2例为两肺散在小结节灶（图4、5）。结节和（或）囊腔沿着支气管血管束分布，大小不等，其中结节主要见于两肺上叶，囊腔以终末支气管末端多见。结节大小1～11mm，边缘模糊，并且绝大多数结节中央可以见到点状低密度影。囊腔大小3～5mm，囊壁厚薄不一，厚度1.5～4mm，形态不规则。11例肋膈角肺组织也发现病灶。

图4 8月龄女童，确诊多骨LCH，全身反复丘疹、坏死伴疼痛入院。A.为患儿第一次胸部CT检查，显示两肺散在壁较厚的囊腔影，沿着支气管走形分布于小气道的末端；B.为两个月后患儿第二次胸部CT检查，显示原囊腔显著增大，部分囊腔融合，左侧破裂形成气胸。

图5 7月龄女童，外耳道溢液2个月，病理活检证实为LCH。A、B.为患儿首次胸部CT检查，显示两肺多发小结节及小囊腔，结节内部可见小空腔样改变，结节主要分布于两肺上叶。1个月后CT检查；C.为轴位肺窗显示原结节病灶代以囊腔影，而原囊腔影中央气腔增大，囊壁变薄；D.为冠状位MPR重建图像，显示囊腔多分布于小气道末端，累及肋膈角肺组织。

讨 论

LCH侵犯肝脏集中在汇管区，依据病变分布的偏倚影像上可分为三种表现类型，即中央型、周围型和混合型，大多数为中央型（27/29，93%），与以往关于肝脏LCH影像研究的结果相符[8-11]。有学者提出[12]，儿童汇管区病变的病理基础为中央汇管区有良好的框架结构，异常增殖的LC细胞沿着框架延伸，门脉周围的病变可能为细小结节的相互重叠，当扫描层面平行于门静脉分支时，影像上表现为沿着门静脉分布的树枝状低密度征；当扫描层面垂直于门静脉分支时，影像上表现为门静脉晕征。而周围汇管区缺乏框架结构，因此常形成局灶性增生。已有基础实验证实朗格汉斯细胞主要分布于受损的胆管上皮细胞周围，当抗原刺激时开始分化成熟，具有抗原提呈和迁移功能[13]。本组另观察到10例肝内胆管扩张，可能因LCH病变浸润导致近端胆管扩张；而扩张的胆管增强后可见壁环形强化，笔者认为这一特点与异常增生的LCH细胞分布于胆管周围有关，当增生病变互相重叠时，在影像上就形成了围绕管道的环形结构。上述病理特点可以解释本组的影像学表现及分型。

LCH侵犯肺部也主要集中灶支气管周围，但影像上缺乏肝脏那样的典型表现而主要表现为沿着支气管走行分布的结节或囊腔病变。在关于肺LCH病理学的研究中，有学者[14]指出肺LCH肉芽肿主要沿着肺腺泡分布，累及小气道，病变沿着支气管走行方向，同时在近端和远端支气管周围形成连续不断的鞘样结构；囊腔样改变则来自于支气管壁的破坏和管腔的进行性扩张，最后被纤维结构所环绕。本组病例结节或囊腔样病变大体上均沿着支气管走行分布，且多位于细支气管末端。绝大多数结节样病变内部可见点状低密度影，并非实性结节，笔者认为低密度影为被包绕的细支气管，在沿着支气管长轴方向的重建图像上可见连续鞘样结构包绕，体现了增生的病变围绕支气管生长的特点。1例动态影像显示首先表现为结节灶，但两个月后转变为厚壁囊腔样改变；1例弥漫囊腔则在1个月后转变为多发薄壁大气囊伴自发性气胸形成，与儿童LCH肺部病变从结节到囊腔的进展规律一致，提示结节为儿童LCH较早的表现，随着病变进展，被结节包绕的支气管腔进行性扩大，最终表现为囊腔样改变，部分囊腔可融合或甚至破裂形成自发性气胸[15]，提示囊腔样病变为儿童肺LCH较晚期表现。

已有的动物实验研究证实树突状细胞数量较少，大多处于未成熟状态，广泛分布于肝、肺与肾间质中。在肝脏，主要分布于汇管区、中央静脉旁及胆管周围的纤维结缔组织中；在肺，主要分布于气道上皮、肺泡间隔、支气管与血管旁及脏层胸膜的间质中[16]。本研究发现肝肺LCH病变在影像上的分布和形态皆有相似之处：肝病变表现为沿着肝内汇管区（胆管-门脉）走行分布，肺病变则表现为沿着支气管分布，两者都表现为包绕管道上述“管道”生长的病变，横断面上表现为类似晕征的环形结构，在平行于管道长轴图像上表现为连续鞘样结构。

儿童肝和（肺）LCH属于高危型LCH，其影像学表现有良好的特征性，及时准确的诊断对于患儿的治疗及预后具有重要意义。对于诊断为LCH的患儿，尤其是年龄较小的患儿，应进行肝肺检查以排除或确定是否有肝肺受累。