磁敏感加权成像对深部浸润型子宫内膜异位症的诊断价值

李勇爱 谷守欣 强金伟 周 艳

深部浸润型子宫内膜异位症（deeply infiltrating endometriosis，DIE）又称Cullen综合征，指异位子宫内膜组织浸润到盆腔腹膜下深度超过5mm，因反复出血，致含铁血黄素沉着。MRI是无创性检测盆腔病变的最佳影像学方法，以梯度回波序列最为敏感[1]。磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）是一种以T2*为基础的MRI技术，通过利用相位信息增加组织间磁敏感物质的图像对比，对静脉血管、出血、铁（如血红蛋白、含铁血黄素等）等磁敏感物质极为敏感[2]，目前较多应用于颅脑及肝脏病变中铁沉积的评价[3-4]。本研究将SWI技术用于深部浸润型子宫内膜异位症患者，评价该技术对诊断该疾病的应用价值。

方 法

1.病例资料

前瞻性收集2015年1月～2016年12月复旦大学附属金山医院及复旦大学附属妇产科医院临床疑诊为卵巢外子宫内膜异位症需行盆腔MRI检查的患者48例，对其进行MRI检查时增加SWI序列扫描。排除标准：①腹壁异位症患者；②未获得病理证实的患者；③图像质量差影响病变观察者。

最终共25例41个结节纳入本研究。患者年龄24～48岁（平均33.6岁），多因进行性加重的痛经、经期便血、经期腹痛、腹泻及不孕前来就诊。

2.MRI检查方法

使用1.5T或3.0T超导扫描仪（Symphony，Avanto或Verio）和体部相控阵线圈。扫描前取出带金属的节育环，患者仰卧位，平静呼吸。常规扫描序列采用自旋回波序列，横断面T1加权成像（T1WI）及抑脂，T2加权成像（T2WI）及抑脂（TIRM法），矢状面T2WI序列扫描。增强扫描包括横断面、矢状面和冠状面T1WI抑脂序列，动脉期和静脉期双期扫描，对比剂为马根维显，剂量20ml，注射流率2～3ml/s。扫描层厚4～5mm，层间距1.2mm，矩阵256×256，视野340mm，激励次数4。SWI序列采用2D GRE序列，TR25ms，TE16.7ms，翻转角20°，层厚2mm，层间距0，视野640×420，扫描时间2分44秒。扫描范围从耻骨联合下缘到髂动脉分叉处。患者未做肠道准备。

3.图像分析

由2名从事体部影像的医师采用双盲法在影像工作站上独立阅片，评价病灶的位置、数目及信号强度，其信号强度以子宫肌层为参照，分为低、等及高信号。首先阅读常规MRI图像，着重于发现病灶，DIE病灶于T1WI上呈等高信号、T2WI上呈低信号，增强可见强化，尚无特异性MRI表现。随后分析常规MRI联合SWI图像，首先观察盆腔内有无铁沉积，再对常规MRI显示的病灶进行分析。铁沉积表现为结节内不规则的斑点样低信号或信号丢失样改变。2名医师对病灶的诊断信心予以评分：未观察到DIE=0；可能不是DIE=1；无法确定=2；可能是DIE=3；肯定是DIE=4。

4.统计学方法

使用SPSS 22.0软件包进行统计分析。采用卡方检验及Kappa检验评价两名医生诊断的一致性。以病理结果为金标准，采用卡方检验比较常规MRI及常规MRI联合SWI两种方法对病灶的检出率。应用独立样本t检验比较常规MRI序列及常规MRI联合SWI组诊断评分的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.2 名医师共同阅片结果

表1 2名医师采用不同图像观察方法诊断 DIE 的阅片结果

图1 34岁，无明显诱因性痛经就诊。横断面T1加权抑脂像（A）可见左宫骶韧带局限性增厚，韧带呈等信号，于SWI图像（B）可见沿韧带方向走行的不规则斑点状低信号，病理证实左宫骶韧带子宫内膜异位症。

图2 24岁，进行性痛经伴大量血块就诊。可于阴道后穹窿内见类圆形T1WI高低混杂信号、SWI低信号、T2WI高信号病灶，增强后可见病变实性部分轻度强化，病理证实为阴道后穹窿子宫内膜异位囊肿。

图3 35岁，痛经加重，有里急后重感。横断面T1加权抑脂像（A）可见子宫左侧等信号团块，SWI（B）内见不规则斑点状低信号，矢状位T2加权像（C）可见肿块位于乙状结肠壁，且突入肠腔，矢状位T1加权抑脂增强像（D）可见肿块明显强化，病理证实为子宫内膜异位症累及乙状结肠。

图4 26岁，经期腹痛，肛门坠胀感伴腹泻。横断面T1加权抑脂像（A）见直肠子宫凹内等高信号软组织结节，SWI（B）示结节中央部小圆形低信号，病灶与子宫及直肠粘连，病理证实为子宫内膜异位症。

2名医师采用常规MRI诊断DIE，卡方检验P=0.5＞0.05，差异无明显统计学意义，提示2名医师诊断结果一致。Kappa=0.888，P＜0.005，提示两人诊断结果具有良好的一致性。采用常规MRI联合SWI诊断DIE，卡方检验P=0.25＞0.05，差异无明显统计学意义，提示2名医师诊断结果一致。Kappa=0.631，P＜0.005，提示两人诊断结果一致性一般。通过联合SWI图像分析，2名医师各多发现病变26个、21个，此类病变多累及肠壁、宫骶韧带。直肠子宫凹结节与阴道后穹窿结节较易观察。详见表1。

2.阳性检出率

2名医师利用常规 MRI联合SWI图像对DIE病灶的阳性检出率明显高于常规MRI（表2）。

表2 2名医师采用不同图像观察方法对病灶的检出率

3.诊断信心

25例患者，共41个深部浸润型子宫内膜异位结节，其中宫骶韧带结节14个，肠壁结节12个，直肠子宫凹10个，阴道后穹隆结节4个，子宫阔韧带结节1个。两名医生均能通过常规MRI联合SWI图像提高病变检出率（表3）。

表3 2名医师采用不同图像观察对不同部位 DIE 病灶诊断信心评分（分， ± s ）

表3 2名医师采用不同图像观察对不同部位 DIE 病灶诊断信心评分（分， ± s ）

*为校正t检验。阔韧带结节未单独分析。

医师1图像类型宫骶韧带（14） 肠壁（12） 直肠子宫凹(10) 阴道后穹窿(4)常规 MRI 0.64±1.34 0.25±0.87 2.27±1.85 1.75±2.06常规 MRI联合 SWI 3.43±0.65 2.42±1.50 3.50±0.53 3.75±0.50 t 值 7.022 4.322（*） 2.298 1.886 P 值 0 0 0.034 0.108医师2图像类型宫骶韧带（14） 肠壁（12） 直肠子宫凹(10) 阴道后穹窿(4)常规 MRI 0.79±1.31 0.42±1.00 2.30±2.00 1.50±1.91常规 MRI联合 SWI 2.93±0.92 2.08±1.56 3.20±1.23 3.25±0.50 t 5.011（*） 3.113（*） 1.211（*） 1.769（*）P 00.006 0.242 0.127

讨 论

深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）常累及宫骶韧带、直肠子宫陷凹、肠壁、阴道后穹窿等。病理上见异位的内膜间质和腺体组织呈小灶状，可伴少量出血，周围明显纤维组织增生和粘连。临床常引起慢性腹痛、腹泻、进行性痛经、性交痛、排便疼痛等，且常和不孕相关，其临床症状和体征与疾病严重性可不成比例，患者术前诊断困难，易复发，是妇科临床难题之一，15%～30%子宫内膜异位症患者存在DIE并可累及盆腔多个解剖部位。目前认为手术一次性完全切除病灶是消除症状的最佳方法，术后妊娠率高，复发率几乎为零，因此术前影像学检查对病灶部位和大小的准确诊断对治疗非常关键[5-6]。

DIE形态及信号多变，不同部位病灶有不同的表现，盆腔粘连是DIE的重要间接征象。在T2WI，病灶因富含纤维和增生平滑肌常呈低信号，扩张腺体呈散在高信号；在T1WI多为等信号，出血灶呈高信号[7]；增强后根据炎症反应、腺体和纤维化的比例不同而强化不一[8-9]。因而DIE的MRI表现常酷似恶性肿瘤，难以鉴别。文献报道[10-12]MRI对DIE的诊断敏感性并不十分理想，其原因可能为DIE病变中纤维化组织成分比较多，纤维间质信号强度近似于肌肉，病灶中出血囊小或无出血囊，MRI即难以辨别DIE病灶。

SWI本质上是一种T2*技术，通过联合利用相位信息来增加磁敏感物质在图像中的对比[2]。Takeuchi等[13]将SWI序列应用于卵巢囊性病变的鉴别，其研究显示，SWI诊断子宫内膜异位症的准确性优于常规序列，在SWI图像上可见沿囊壁分布的斑点状或曲线状低信号影，非子宫内膜异位病灶中均未见此征象。Takeuchi等[14]进一步研究了SWI显示卵巢外子宫内膜异位症的价值，结果显示常规MRI诊断深部浸润型子宫内膜异位症的准确性仅为50%，加入SWI后，诊断正确性提高至100%。Solak等[15]对比研究经期（1～3天）及非经期（13～15天） 腹膜型子宫内膜异位症的SWI表现，结果显示88%的病灶经期更易显示其信号丢失。

本研究结果显示，常规MRI联合SWI可较好地提高DIE病灶的检出率，2名不同年资的医师间诊断一致性好。常规MRI图像观察阴道后穹窿及直肠子宫凹病变评分较高，且2名医师用两种方法观察病灶差异无明显统计学意义或意义较小（医师1用两种方法对直肠子宫凹病变的分析差别尚有意义），考虑为此部位病变较大，容易发现。常规MRI观察宫骶韧带结节多表现为韧带局限性增厚，无明显信号改变，SWI图像则表现宫骶韧带内斑点状低信号，容易区分观察。肠壁结节因肠道堆积、折叠，且易受肠内容物的影响，常不易观察，需结合T1WI和SWI一起分析，首先在T1WI上发现可疑病变，再在SWI上观察病变信号特征，如可发现斑点状低信号即可确诊，或者可先在SWI上筛选病变，后在T1WI排除肠道等其他物质影响。

本研究不足之处在于：①未严格要求患者进行肠道准备，小样本观察进行了肠道准备患者的SWI图像伪影较小，利于病灶观察；②样本量较少，阔韧带结节仅发现1例；③未做高分辨MRI图像扫描，无法分析其对病灶显示率的影响；④为节约检查时间，T1WI及SWI序列扫描层厚及层间距不同，影响小病灶的发现。