猫脂肪肝的诊疗病例

周 芸,张 迪,林珈好,金艺鹏,林德贵

(中国农业大学动物医学院,北京 海淀 100193)

猫脂肪肝,也称猫肝脂质沉积综合征(Feline Hepatic Lipidosis,FHL),指超过50%肝细胞内聚集过量甘油三酯并发生细胞质空泡化,导致严重的胆汁阻塞和肝功能不全的疾病。临床表现为厌食、体重减轻、黄疸、嗜睡、呕吐、腹泻/便秘、流涎、虚弱。猫的肝脏储存脂肪功能特殊,最易发生肝细胞损伤和肝功能异常。该病中位发病年龄约7岁,雌性肥胖猫更易患病。肥胖、厌食、紧张是其发病的主要因素[1-2]。本文根据病史、体检、实验室检验及影像学检查对一只4岁家猫进行诊断,确诊为猫脂肪肝,诊断报告如下。

1 病史

患猫于2016年5月29日至中国农业大学动物医院就诊。患猫为4岁家养短毛猫,雄性已绝育,体重约3.01 kg。定期驱虫、免疫。主诉：2015年7月搬家,此后半年内体重下降2～2.5 kg。2016年4月底出现食欲下降、精神不振,当时于其他医院就诊未见明显异常,此后经常呕吐。至本院就诊前一周,他院检查发现黄疸,伴神经症状,服用乳果糖排便后神经症状未再出现。至本院时仍在呕吐,已放置鼻饲4 d。

2 临床症状

患猫就诊当天,体格检查结果如下：精神不振,四肢无力,肌肉量少(后肢和臀部肌肉)。肛温37.6℃,血压100～110 mmHg,心率160次/min,CRT＜2s。被毛粗糙、无光泽,皮肤弹性差(皮肤回缩时间2～4 s),脱水5% ～8%。可视黏膜黄染,耳内侧(见封底彩版图1)、牙龈(见封底彩版图2)黄染明显。大量流涎,眼鼻有分泌物。住院期间精神尚可,操作时情绪紧张。

3 检查

3.1 血常规检查 检查结果见表1。就诊当天(第1天),患猫RBC、HCT、HGB低于正常值,贫血严重;MCHC升高,MCV、MCH正常,属于正细胞正色素型贫血。RDW、RETIC正常,无再生性反应。WBC高,具体炎症部位待查。镜检发现红细胞大小不等,亚甲蓝染色下存在少量海因茨小体(见封底彩版图3),提示存在氧化损伤。患猫当天办理住院,住院后HCT始终低于正常值,于第3天输血,HCT一过性增加(第3～5天)后呈下降趋势(第5～8天),第8天降至11.7%,进行自体凝集检查,结果阴性,镜检红细胞轻度大小不等。自第8天起,HCT回升,RDW、RETIC高于正常值,镜检可见多染红细胞(1～2个/油镜视野),有核红细胞(4个/100个WBC),存在再生性反应。

3.2 生化试验 检查结果见表2。就诊当天(第1天),TBIL、DBIL高于正常值20倍,存在胆汁淤积。TP、Glob低,ALB、A/G正常,肝功能未见明显降低。ALT、AST正常,肝细胞损伤不明显。ALP上升(约为上限2倍),GGT正常,提示肝内胆汁淤积。ALP与GGT升高不同步,排除胆管炎、胰腺炎引发的肝炎及胆道疾病可能性。第6天出现UREE、CRE降低,提示肝脏转氨能力下降。GLU轻微升高,可能是应激引起(第3天血气结果显示GLU正常)。CHO低与长期厌食及肝脏合成能力下降有关,TG高是脂肪肝的表现。 P、Ca、K、Na、Cl均低于正常值,与患猫长期呕吐有关。结合病史,患猫来本院前已鼻饲4天,可能再饲喂综合征引起P、K降低。

3.3 血气分析 血气(第3天)显示BUN降至下限的50%,指示肝脏转氨能力下降。其他项目显示患猫酸碱平衡。

3.4 尿液检查、粪便检查 粪便检查,见肌纤维、上皮细胞和酵母增多。提示厌食引起肠道菌群紊乱,逆行性感染十二指肠、胆、胰腺。尿检结果显示,尿胆红素升高,尿液中可见RBC、WBC、移行上皮和轻微的颗粒管型。

表1 血常规检查结果

3.5 影像学检查 就诊当天(第1天)超声显示,肝脏轮廓平滑,实质回声增强且不均,轻度质地细腻,脉管纹理欠清晰,肝尖钝圆。提示肝脏增大,肝脏脂质沉积。胆囊、脾脏形态未见明显异常。胰腺左叶轮廓平滑,实质回声降低,胰腺炎可疑,需结合fPL检查评估。X线片显示胃长轴后移,肝脏增大。

4 诊断

综合病史、临床检查、实验室检验、影像学检查结果,诊断为脂肪肝伴有再饲喂综合征,中度非再生性贫血、炎症。炎症可能源于胰腺、十二指肠、肝胆。胰腺炎可疑。

表2 血清生化指标检查结果

表3 血气检查结果

5 治疗

本病的治疗原则：对症治疗与营养管理相结合。调节电解质水合平衡,进行再饲喂管理,控制贫血和炎症,保肝。患猫于第1～13天住院治疗,第13天出院,第20天复诊。具体治疗措施如下：

支持疗法：第1天静脉注射10 mL 10%KCl,复方盐水15 mL混合CoA 25 U、ATP 10 mg、维生素C 50 mg/kg·bw。住院期间改为静脉注射25 mL 0.9%NaCl,10 mL 10%KCl;营养管理：选用 Hill′s R/D罐头,第1天以10%RER[RER=30×BW(kg)+70,适用于体重2～45 kg之间的动物],鼻饲,逐日增加10%RER(若呕吐剧烈则停止加量)。患猫在第13天喂食达到1个RER。CRI控制进食速度为10～30 mL/h。少量多次喂食,每次间隔4 h。皮下注射胃复安0.2 mg/kg/次,2次/d;控制贫血：监测HCT,于第3天输血。期间使用养血维他0.5 mL/次·d。第2～7天使用维磷素3 mL/d,防止低磷引起的溶血。皮下注射维生素K1,2.5 mg/次,2次/d,预防凝血不良;控制炎症：皮下注射速诺0.1 mg/kg·bw,1次/d,连用5 d,此后口服速诺18 mg/kg·bw,2次/d,连用5 d;保肝利胆：第1天静脉注射菌栀黄6 mL。第2～6天皮下注射维肝素0.1 mL/kg·bw,第6天开始使用保肝加强锭,1片/次·d,空腹口服。维生素补充：皮下注射维生素B125 mg、维生素B20.2 mg,防止神经肌肉的变化。

6 预后

患猫于第5天起出现红细胞大小不等,第8天起HCT稳定上升,第9天起出现再生反应。出院时(第13天)HCT接近正常值,第20天复诊时,红细胞指标均恢复正常。WBC虽反复波动,但总体呈下降趋势,出院时WBC恢复正常值。生化检测结果显示,BIL、TG显著下降,出院时接近正常值;TP及离子呈上升趋势,ALP呈下降趋势,出院时两者均恢复正常值。但患猫仍流涎,不愿主动进食,眼分泌物多(右侧严重,与插鼻饲有关)。第18天电话回访,患猫精神良好,主动进食,未见呕吐,不再口服药物。第20天复诊,血液指标完全恢复正常,流涎改善,大便成形,眼观未见明显黄疸,建议回家观察。

7 讨论

猫因其特殊的代谢方式,极易在厌食后发生轻度至中度的肝脏脂肪病变,故鉴别脂肪肝与轻度肝脏脂肪病变至关重要[2]。猫脂肪肝确诊依赖组织活检,但患猫普遍代谢紊乱、凝血不良,故不宜进行麻醉和肝组织活检。许多学者不建议肝脏组织活检作为猫脂肪肝诊断的第一选择,除非治疗无效或怀疑有除脂肪肝外的其他肝脏疾病[3]。此病例未进行组织活检,通过病史调查、实验室检验及影像学检查诊断为猫脂肪肝,并在13天住院治疗后恢复良好。脂肪肝对肝脏的损伤是可逆的,一旦治愈,很少复发。

病史调查在猫脂肪肝诊断中具关键作用。厌食2周以上(甚至更短)的猫都会发展为脂肪肝,尤其是胖猫。病史中有厌食、体重下降、黄疸、嗜睡、呕吐、便秘、流涎时脂肪肝可疑。该病例曾出现神经症状、流涎,提示肝性脑病,同时兼具以上临床表现。至本院就诊前,患猫已鼻饲4 d,极易引起再饲喂综合征(低磷低钾)[4]。其运动无力,臀后肌萎缩提示低钾,贫血及海因茨小体提示低磷。具低钾与肝性脑病的脂肪猫,肝功受损,进一步破坏尿素循环[3],血检可见BUN降至下限50%。以上症状可以排除轻度肝脏脂肪病变。

ALP、GGT升高不同步是猫脂肪肝的典型特征[5],实验室检验、影像学有助于鉴别诊断。鉴别诊断的疾病主要有胆管肝炎综合征(CCHS)、肝外单管阻塞(EHBDO)、肝脏肿瘤、弓形虫、胰腺炎、炎性大肠病(IBD)和中毒等。该猫驱虫免疫完整,超声结果未见肠道异常,近期未食用有毒食物,排除弓形虫、IBD、中毒可能性。EHBDO、CCHS除引起黄疸、BIL升高外,ALP、GGT同步升高。但该患猫ALP升高,GGT正常,肝脏漏出酶正常,故排除EHBDO、CCHS。超声提示脂肪肝、胰腺炎,需结合fPL分析。

该病例血常规提示炎症、非再生性贫血。在血涂片镜检中发现海因茨小体,它是导致脂肪肝猫贫血的原因之一。海因茨小体来源于肝脏氧化代谢下降,使红细胞氧化损伤,将导致进一步溶血。由于长期厌食引起肠道菌群紊乱,细菌沿十二指肠感染三体(肝胆、肠道、胰腺),造成炎症,炎症刺激、氧化损伤及再饲喂综合征的低磷共同引起了轻度至中度非再生性贫血。抗炎药物除拜有利、速诺外,还可考虑具有肝肠循环的甲硝唑。

再饲喂管理是治疗脂肪肝的关键。一旦患猫恢复自主饮食,脂肪肝便能治愈,但需预防再饲喂综合征发生。笔者从以下四个方面总结了脂肪肝猫饲喂管理的注意事项：其一营养比例合理：选择高能量,高蛋白,低碳水化合物,如Hills A/D罐头和R/D干粮。注意蛋白含量不宜过高,避免肝性脑病发生。其二喂食总量合理：循序渐进,第一天10%RER,之后每日按10%增加直至100%RER。期间必须监测磷、钾变化情况。该病例来本院时低磷,可能与鼻饲4 d未注意营养总量有关。其三喂食速度合理：脂肪肝猫胃萎缩,对食物容量敏感,过快喂食将引起呕吐。CRI控制喂食速度,减少不必要操作(避免猫应激),配合使用胃复安、止吐宁等药物。其四每顿间隔合理：脂肪肝猫胃排空缓慢,至少每顿间隔3 h,保证胃排空。食道饲管优于鼻饲管[6]。