洪钦国运用“辛润法”治疗肾性水肿经验探微

张恩，兰聪颖，汤水福 指导：洪钦国

1．广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405；2．广州中医药大学，广东 广州 510006

洪钦国教授是广州中医药大学教授、博士研究生导师，广东省名中医，从事中西医结合防治肾病临床、教学、科研工作50年。洪教授勤求古训，博采众长，擅长治疗各种肾脏疾病。在临床上以辛通温润法治疗肾性水肿疗效独特，笔者有幸师从洪教授，现将其运用“辛润法”治疗肾性水肿的经验总结如下。

辛润法源自《素问》，《素问·脏气法时论》曰：“肾主冬，足少阴太阳主治，其曰壬癸，肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”《素问·至真要大论》亦云：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之。”后世医家对此多有阐发，如《本草纲目》载：“肉桂下行，益火归源，此东垣所谓肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通其气者也。”《本草经疏》曰：“桂枝、桂心、肉桂，夫五味辛甘发散为阳，四气热亦阳……辛以散之，热以行之，甘以和之，故能入血行血，润肾燥。”历代医家或述其象，或寻其因，或论其法，或探其药，或究其方，对此不断引申发挥。洪教授苦思经旨所蕴而有一得，结合临床实践，使经典回归临床，指导临床实践，用辛通温润法治疗肾性水肿取得很好的临床效果。

洪钦国教授认为，肾为水火之宅，内藏元阴、元阳，肾阴主水，是为元阴，肾阳主火，是为元阳。在生理情况下肾水应上济于心，以养心火，使心肾相交，水火既济；病理情况下，肾水不升，心火无制，可致心肾不交。而肾水不升的原因一般都认为是肾阴不足，往往忽略了肾阳不足也可致肾水不升，因肾阳不足时，寒凝腠闭，津液输布不畅，周身失去濡养；鼓动无力，不能蒸腾肾水上升，心肾不交，心火亢上，从而出现咽干口燥等燥象。因此，“肾燥证”是继发于腠理闭合、津液输布不畅的一种病理表现，而不是一种致病因素[1]。清代尤怡将燥分为“阴凝之枯燥”和“阴竭之枯燥”，由上述可知，“肾燥”当属前者。张景岳曰：“肾为水脏，藏精者也，阴病者苦燥，故宜食辛以润之，盖其能开腠理致津液者，以辛能通气也，水中有真气，唯辛能达之，气至水亦至，故可以润肾之燥。”辛润法的机理是用大辛大热之品，辛以散之，热以行之，起沉寒，破痼疾，行气化水，布散津液，破阴回阳，散寒通脉，最终达到“燥者润之”“燥者濡之”的目的[2]。故洪教授认为，“肾苦燥，急食辛以润之”，可理解为：当肾阳不足，不能蒸腾肾水上升而出现燥象时，应用辛通温润的方法来治疗，因辛能通阳化气，温可强壮元阳，使肾水得以蒸腾，津液布施正常，则全身得以濡润。

1 “肾燥证”与肾性水肿

肾性水肿是指各种原发性或继发性肾脏疾病所致的水肿。首先发生在组织疏松部位，如晨起时发现眼睑和面部水肿，然后发展至足踝、下肢，严重时波及全身，甚至出现胸水、腹水等。现代医学认为肾炎时，机体出现免疫性炎症，蛋白大量从尿液丢失，导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，水分从血管腔内进入组织间隙而发水肿；或肾衰时肾小球滤过率下降，而见尿少，体内水钠潴留而致水肿。本病病理机制比较复杂，临床西药治疗有一定疗效，但副作用较大，而中医药治疗凸显优势，因此利用中医理论辨证施治显得尤为重要。

洪钦国教授认为，肾性水肿主要与肺脾肾三脏相关。《素问·水热穴论》云：“其本在肾，其末在肺”；《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。《景岳全书·肿胀》：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾”。肾主行水，机体气化功能的发挥及正常的水液代谢，全赖肾阳的气化作用。脾主运化水谷精微和水湿，对被吸收的水谷精微中多余的水分，能及时转输至肺和肾，通过肺肾的气化功能，化为汗液、尿液排出体外。津液由阳气所化，亦赖阳气敷布，即气能生津，又能行津。若脾肾阳虚，腠理闭塞，气化无力，津液无法输布，潴留在内则出现水肿，外无阴水之濡润而见“燥”象。因此，“肾燥之证”和“水肿”都是脾肾阳虚，水液不行所导致的病理结果。同时，水肿既是病理结果，又是病理因素。清·叶桂《温热论·外感温热篇》说：“湿胜则阳微”。《素问·六元正纪大论》说：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿。”湿为重浊有质之邪，湿邪入侵，人体阳气与之对抗，故湿邪侵人，易伤阳气，更伤脾肾之阳。同时湿邪易留滞于脏腑经络阻遏气机，使脏腑气机升降失常、经络阻滞不畅，阳气郁闭，无法推动津液的生成及运行输布，从而加重燥象。再者，津血同源，水肿时津液从脉管溢出停滞于四肢、胸腹，则脉管中血量减少，血液循行滞涩不畅，从而发生血瘀之病变，血瘀易致气滞水停，愈加加重燥象。

2 辛润法与肾性水肿

张景岳在《类经》中注释：“肾为水脏，藏精者也，阴病者苦燥，故宜食辛以润之。盖其能开腠理致津液者，以辛能通气也。水中有真气，唯辛能达之，气至水亦至，故可以润肾之燥。”“辛”味可温肾阳助蒸腾气化，可暖中焦脾土升散津液，有利于脾津上达于肺，肺通过宣发肃降发挥其“主行水”的功用，将水液润布于周身表里，周身表里才会滋润，未有所燥，达到“润”的功效，故可“以润治燥”[3]。辛润法治疗肾性水肿的原理：一是辛温化气。以辛温助阳之品鼓动阳气，化气行水，推动阴精的敷布，方能润泽周身，消除水肿。二是辛散行气。《本草纲目》有云：所谓辛走气，能行气，辛以润之是矣。通过“辛走气”，“辛散”的作用特点能使人体闭合之腠理开泄，寒邪得散，阳气得通，气机通畅，津液得以正常输布排泄，机体得润，水停所造成的干燥之象随之而去。因此，“润”是“辛”的目的与结果。故“辛以润之”，其润燥的效果是通过其行散作用而产生的治疗效应，非直接生津以润。即通过“辛走气”，“辛散”的作用，使津液在气的推动下，得以正常的输布、排泄，从而达到了“燥者润之”“燥者濡之”的目的。洪教授在临床中主张辛通温阳和利水合用治疗脾肾阳衰型肾性水肿，虽然力缓，但疗效巩固，消肿后复发少，常用附子、生姜之属，附子与白芍配合使用，能增强利尿作用，白芍还能制约附子温燥之性。即使患者微有口干、苔微黄之征，也要认清此为肾阳虚不能蒸腾阴津之故，不要轻易转化为清利湿热。

肾性水肿是一个气乱血水的过程，亦即由气分病致血分瘀，血分瘀致水分肿，水分肿气分更病的恶性循环过程[4]。叶天士云：“络以辛为泄，辛散横行入络”。“辛”味药能开发郁结，宣通气血，活血通络。辛味之类如姜黄、延胡索、红花、川芎、莪术、当归、乳香、郁金、香附、桂枝等正是行散、活血、通经、润燥的常用药物，故能改善营血瘀阻所致血行障碍，促进水液输布，改善水肿及脏腑组织器官失去濡润之“燥”证[5]。

3 辛润法临证常用方剂

洪教授运用辛润法治疗肾性水肿常用的方剂主要有真武汤、温脾汤等。真武汤为温阳利水的代表方，源于仲景《伤寒论》，方中以辛温之附子为君。《本草正义》云：“附子，本是辛温大热，其性走散，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼寒，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”故附子可温肾助阳，助肾化气行水，达辛润之功，配合辛温之生姜散中土之寒水，白术健脾燥湿，茯苓渗利水湿并健脾，白芍补阴以敛阳，使阳气不外越，得附子、生姜而无寒凉之虑，且缓附子刚燥之性。实脾饮以附子、干姜大辛大热，温壮脾肾，白术、茯苓益气健脾，配枳实、木香、草果、大腹皮等行气利水之品，共奏温阳行气利水之功。洪教授认为，浮肿越明显，阳虚越重，可加重温肾阳之药，除加重附子用量之外，可选加桂枝、淫羊藿、仙茅等以助附子温阳利水，配合牛膝、丹参起活血化瘀之效，车前草加强利水消肿作用。

4 病案举例

蔡某，男，26岁。患者浮肿反复发作3年，再发3月就诊。患者因全身浮肿及蛋白尿，在某医院肾内科住院，诊断为肾病综合征。用大量糖皮质激素治疗，致消化道大出血，遂停用激素，其后浮肿日益严重后转本院。入院时见全身浮肿，下半身为甚，形寒怯冷，腹胀纳呆，恶心作呕，口干咽燥，舌质淡红，苔微黄，脉沉细。诊断：水气泛滥之水肿证(脾肾阳虚型)。治以温阳利水法，方用实脾饮合五苓散加减：熟附子、茯苓各18 g，桂枝、大腹皮、枳实各15 g，猪苓20 g，白术、木香、草果、干姜、泽泻各10 g。治疗月余，浮肿全部消退，后用健脾固肾法治愈，追踪10余年未见复发。

按：本案患者因有口干咽燥，舌苔微黄之表现，易误认为湿郁化热，而投以清热利水法。辨证的关键在于掌握浮肿严重，以下半身为甚，形寒怕冷。脉象沉细是为阳虚水泛之征；至于口干咽燥，舌苔微黄，乃是肾火不足，不能蒸腾肾水上升之故。《内经》云：“肾苦燥，急食辛以润之。”此即温润之法，临证上常见水肿证口干者，此为肾阳虚不能蒸腾阴津上升之故，用附子等温阳药治疗后反觉口淡，可见《内经》理论之精准。