刘建秋治疗过敏性鼻炎合并哮喘

侯云云，常兴革，指导：王雪慧

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

过敏性鼻炎和支气管哮喘为临床上的常见病和多发病，分属于中医学“鼻鼽”和“哮喘”的范畴。病位分别在鼻和肺，还涉及脾肾两脏。过敏性鼻炎合并哮喘多由过敏性鼻炎发展而来，两者常相兼为病，且都有先天不足、素禀异质的体质特点。现将刘建秋教授在治疗过敏性鼻炎合并哮喘方面的经验介绍如下。

1 病因病机

《素问·风论》曰：“风者，百病之长也。”“风为六淫之首”，寒热之邪，非借风力，无以入内。《素问·太阴阳明论》说：“伤于风者，上先受之。”风邪袭表，首先犯肺，鼻为肺之门户。肺虚卫阳不固，风寒或风热之邪乘虚而入，或吸入异气使肺系受扰，肺气不宣，鼻窍不通，发为鼻炎，下走气道，引发哮喘，故过敏性鼻炎与支气管哮喘均以风邪侵袭为主要外因。内因主要责之于肺脾肾三脏功能不足。肺气的充实，有赖于脾的运化、输布和肾的摄纳。《灵枢·本神篇》曰“肺气虚则鼻塞不利，少气。”肺虚失于宣降，可致鼻塞流涕、痰饮喘咳。《证治准绳》曰：“痰皆动于脾湿”，素体脾虚或饮食劳倦伤脾，脾失健运，水湿内停，日久聚湿成痰，痰湿内困，循经上犯鼻窍则鼻痒、喷嚏连作、鼻塞、流涕，痰气交阻，哮鸣气急。肾主纳气，主水，藏先天之精。肾为气之根，肾虚则摄纳无权，气的升降出入失常，亦不能蒸化水液，以致津液结聚成痰，痰瘀互生，潜伏于肺。故刘师认为两病以内因为本，外因为标，临床上以虚证表现居多。

2 诊疗方药

自拟温肺截敏平喘方，方药组成及用法：黄芪20 g，炒白术10 g，防风10 g，五味子10 g，细辛5 g，茯苓20 g，地龙10 g，炙麻黄10 g，荆芥15 g，党参10 g，炙甘草10 g。水煎服，煎2次，取汁300 mL，早饭前、晚饭后各150 mL温服，1剂/d，若胃不舒，则均饭后30 min服用。临证加减：1）若鼻塞、流清涕等症状较重，可在此方基础上重用荆芥20 g、加辛夷10 g；2）若喘息、气促胸满较重则加苦杏仁15 g、白果10 g；3）若形寒肢冷，气短乏力、自汗，神疲困倦较重则加入艾叶10 g，淫羊藿10 g。

3 用药特点

3.1 黄芪、白术、防风 黄芪：固表止汗补脾肺。味甘，性微温，归脾、肺经。黄芪既可补益肺气，使皮毛坚固，腠理致密；又可补益脾气，使精微得输，水湿得化。白术：燥湿利水健中土。味甘、苦，性温，归脾、胃经。白术被前人誉为“补气健脾第一要药”，以健脾燥湿为主要作用。白术炒用则其燥湿之力更甚。防风：走表祛风御风邪。味辛、甘，性微温，入膀胱、肝、脾经。 防风“治风通用”之药，风为邪之载体，邪无风无以入，防风善走，遍行周身，即可抵御外风又兼治疗内风。刘师经过多年临床实践，发现玉屏风散在治疗过敏性鼻炎合并哮喘方面有非常明显的疗效，尤其是重用黄芪，效果更佳。现代药理研究表明：黄芪能提高机体的抗病力，增强和调节机体的免疫功能[1]。白术具有强壮作用，还有调节免疫功能及抗炎作用[2]。防风有抗过敏作用，还具有抗炎、抗菌、提高机体免疫功能等药理作用[3]。玉屏风散可鼓舞人体阳气，也可应用于患者的缓解期，提高抵抗力，从源头解决问题[4]。若属外感自汗或阴虚盗汗者，则不宜三药合用。

3.2 五味子 敛肺补肾止咳喘。味酸、甘，性温。主入肺、肾、心经。《药性切用》记载：“敛肺滋肾，专收耗散之气，为喘咳虚乏多汗之专药。”本品五味俱备，唯独酸涩较胜，敛肺止咳平喘之力强，味咸入肾有纳气之功。肺主出气，肾主纳气，出纳失常，发为喘嗽。且肺气亏虚，卫表不固，风寒之邪乘虚而入，邪正相争，祛邪外出而鼻塞、鼻痒、喷嚏、咳嗽等外感症状。诸如《脾胃论》清暑益气汤，可用五味子与健脾益气之人参、黄芪、白术、甘草相配，培土生金，滋肺气以补水之上源，补肺金且制风木[5]。刘师认为五味子敛肺止咳平喘，有利于顾护正气，增强宣肺散邪之效，以免恋邪留痰，且五味子对于变态反应类疾病具有良好的疗效，故在过敏性鼻炎合并哮喘中善喜用之。现代药理研究[6]表明，五味子具有镇静退热、解痉止咳、止痒脱敏等功效。使用注意：外有表邪，内有实热，或咳嗽初起忌服。

3.3 细辛 温肺通窍散寒邪。味辛，性温，有小毒，入肺、肾经。辛能发散外寒通鼻窍，温能通络驱寒。外邪久恋肺脏，久咳久喘，耗伤肺气，导致肺气虚。气属阳，肺气虚日久导致阳气亦虚，寒饮伏肺。鼻为肺之窍，寒饮上逆鼻、目诸窍而鼻塞、流涕。辛散的细辛与酸涩的五味子相配，两者一开一合，开无耗散肺气之弊，合无敛遏邪气之虞，止咳定喘之效尤为显著。刘师本着“治肺不远温”及“病痰饮者，当以温药和之”的理念，在过敏性鼻炎合并哮喘中加入细辛，尤其是外寒内饮型，取得显著疗效。中药药理学研究[7]表明：细辛能明显降低细胞内组胺的释放，用于治疗过敏性疾病，还有免疫调节作用。因本品辛散太甚，耗散正气，故气虚多汗，血虚头痛，肺热阴虚者忌服。且本品有小毒用量不宜过大，反藜芦。

3.4 茯苓 健脾利湿以化饮。药性甘、淡、平，归心、肾、脾经。《世补斋医术》载：“为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”刘师认为脾弱则易生湿，茯苓利水渗湿的同时还可健脾，有标本兼顾之效。且茯苓配黄芪益气行水；配白术能促进脾胃运化，使水湿从小便而去，相使为用；与偏于补中的党参配伍更能增强其补益脾气的作用。现代研究[8]表明：茯苓多糖体有针对性的保护免疫器官，增加细胞免疫功能，从而改善机体状况，增加抗感染能力，尤其对增强老年人免疫功能有较强作用。阴虚而无湿热、虚寒滑精、气虚下陷者慎服。

3.5 地龙 平喘利尿通经络。味咸，性寒，入肝、脾、膀胱经。“风盛则痒”“风胜则挛急”“风善行而数变”，无论过敏性鼻炎还是支气管哮喘都与“风”密切相关，故祛风解痉药物的应用尤为重要。蒋素宝[9]在《问斋医案·肺部》论述哮喘治疗时有“风伏肺金”“肺风深伏”的描述，犯肺之风邪非独外风，而是与伏风相合而触发，地龙祛风以散外邪，化痰熄风以搜内风，内外兼顾。且地龙为血肉有情之品，尤善祛风解痉，通络化痰，对内外风合袭所致过敏性鼻炎合并哮喘具有很好的治疗作用。刘师认为地龙品性走窜，性寒下行，顺肺之肃降；与宣发之麻黄配伍，一升一降，气机调和，祛风化痰，相得益彰。此外，地龙有降压、抗炎、调节免疫力、镇痛、抗惊厥、抗过敏的作用已成为医界共识[10]。此药的不良反应的报道主要集中在过敏反应及变质药物引起的中毒上。首次应用此药需要注意用量及药物质量，防止不良反应发生[11]。

3.6 炙麻黄 平喘利尿兼解表。味辛、微苦，性温，归肺、膀胱经。《本草正义》曰：“惟麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药。虽曰解表，实为开肺；虽为散寒，实为泄邪”。《本经》亦云：“麻黄，主发表、出汗、去邪热气，止咳逆上气、除寒热，破癥坚积聚”[12]。肺外合皮毛，上通鼻窍，主一身之气，主行水，为水之上源，通调水道以促进津液的输布和代谢。麻黄外开皮毛郁闭，以使肺气宣畅；内降上逆之气，以复肺司肃降之常。与细辛合用既有温肺化饮、散寒平喘之功，两药协同鼓动内外之阳气，又收解表散寒之效。此外，麻黄与白术相伍，肺脾同治，使肺得以宣，脾得以运。现代药理研究[13]表明，麻黄除止咳平喘、解表发汗利尿之外，还有抗过敏、免疫抑制的作用，对自身免疫性疾病和遗传性过敏症有治疗潜力，是过敏性鼻炎合并哮喘的常用药。麻黄具有升压、兴奋中枢神经系统的作用，故虚喘、高血压及失眠患者慎用。

3.7 荆芥 祛风解表又止痒。味辛，性温，入肺、肝经。过敏性鼻炎合并哮喘属外风引动内风而发病。肺主皮毛，风邪袭表，腠理疏松，肺卫不固，肺气失宣则鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕、咳嗽气短，亦有七情饮食、劳倦所伤致肝旺脾虚，内风上冲于肺，痰湿内生诱发哮喘[14]。刘师指出荆芥芳香而散，气味轻扬，性温而不燥，以辛为用，以散为功与防风配伍具有良好的祛风解表止痒之功。现代研究[15]表明，荆芥油具有良好的平喘、祛痰、支气管扩张作用和抗过敏作用，表虚自汗、阴虚头痛忌服。

3.8 党参 健脾益肺补中气。味甘，性平，归脾、肺经。脾主运化，为气血生化之源，为后天之本。脾虚无以运化水湿，聚湿成痰，痰湿上渍于肺，壅遏肺气。党参善健脾化湿，补益肺气，以杜生痰之源。刘师认为过敏性鼻炎合并哮喘肺脾气虚，痰气交阻是根本，故应重视调气治痰。故方中党参与黄芪、白术、甘草等配伍以增其补脾益肺，化痰平喘之效。现代研究[16]证明，党参、黄芪、甘草可提高患者的抗病能力，使肺功能稳定，气道反应性降低。

3.9 炙甘草 补脾益气和诸药。味甘，性平，归胃、心、肺、脾经。其“主温中，下气，烦闷，短气，伤脏，咳嗽”的功效，是其广泛用于治疗肺系病症的基础[17]。现代药理研究[18]显示甘草组分具有解痉、抗炎、调节免疫、抗感染、抗氧化等作用。刘师善用炙甘草治疗过敏性鼻炎合并哮喘，取其甘温益气补中，调和诸药的作用，且可制细辛之小毒。本品不宜长期大量使用，以免引起水肿、血压升高及血钾减少等症状。

4 应用标准

临证应用自拟温肺截敏平喘方标准：1）由过敏性鼻炎发展为过敏性鼻炎合并哮喘的患者；2）阵发性鼻痒、鼻塞、喷嚏频作，鼻流清涕；3）咳嗽气喘，喉间哮鸣，喘息持续，气促，神疲；4）舌质淡，舌苔薄白或白腻，脉细滑、浮滑或弦紧。

5 病案举例

孙某，男，45岁，工人。2016年10月6日初诊。鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏反复发作5年，每遇冷空气或闻及异常气味或进食发物即发病，且冬春季节变化明显。2年前开始伴发咳嗽、憋闷、喘息，喉中有痰鸣音，就诊于当地医院确诊为过敏性鼻炎合并哮喘。给予抗炎、脱敏、类固醇类激素、止咳化痰平喘、雾化等相关治疗后症状缓解。3天前因不慎感寒，出现鼻塞、喷嚏、鼻流清涕，咳嗽痰多，痰色白质稀，喘息声粗，气短乏力等症状，夜间咳喘频繁，甚则不能平卧。今晨上述症状加重，喘愈甚；二便尚可，舌淡苔白，脉弦紧。无高血压病史。处方：黄芪20 g，炒白术10 g，防风10 g，五味子10 g，细辛5 g，茯苓20 g，党参10 g，蝉蜕10 g，地龙10 g，僵蚕10 g，辛夷10 g，苦杏仁15 g，炙麻黄10 g，炙甘草10 g。服药7剂，嘱忌烟酒，忌食辛辣刺激之物。10月13日2诊：鼻塞、流涕、喷嚏明显好转，咳喘症状减轻，去蝉蜕继服7剂。10月20日3诊：患者偶有憋闷不适，喘息，过敏性鼻炎症状基本缓解。去辛夷继服10剂。后随诊，患者自诉病情平稳，未再发作。

按：本病辨证为外感风寒，痰湿内蕴，纠其根源在于肺脾肾俱虚。辛夷、防风祛风通窍，黄芪、白术扶正固表共为君药。麻黄、苦杏仁一宣一降，使肺气得以宣降；五味子与细辛敛散相合，可防伤肺气，使邪不内伏；茯苓、党参补中有利，利而不伤，使健脾益气之功更强；诸药合用共为臣。蝉蜕、地龙、僵蚕祛风化痰，走窜入络为佐。炙甘草益气补虚，调和诸药为使。全方内外兼顾，标本兼施，故在临床应用中收到显著疗效。

6 小结

“邪之所凑，其气必虚”，刘师指出，过敏性鼻炎合并哮喘属脏腑功能不足，痰饮留伏加之风邪引动发病。素体亏虚，禀赋不足，肺气虚弱，迁延日久，肺病及脾，脾失健运，痰饮内生；肺病及肾，肾气肾阳不足，蒸化失司，水湿泛滥，痰饮内生，伏藏于肺，成为本病的“夙根”[19]。肺脾虚，卫阳病，易被风伤，风邪留恋入内引发伏痰。加之气候异常、饮食失节等因素，风痰不去，肺气失常，故易反复发作，迁延不愈[20-21]。“急则治标，缓则治本”，感受外风，痰饮内伏为标，治疗上以祛风散邪，温肺化饮为主；肺脾肾虚为本，治当补肺益肾、健脾益气为主。刘师认为中医药在治疗本病方面具有独特的优势，善从整体观念出发，辨证施治，治疗中遵循“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”。疏风化痰与温补脏腑同重，标本兼顾，扶正祛邪。