从心论治淋证验案2则

郭建红 蒋春波 张 莉 金伟民

（苏州市中医医院，江苏苏州215009）

淋证是指临床表现以小便频数短涩、淋漓刺痛、小腹拘急隐痛为主的一类病证，根据主要症状的不同，可分为热淋、石淋、血淋、膏淋、气淋、劳淋，治以清热利湿、凉血止血、排石通淋、理气疏导、分清泄浊、补脾益肾。我们发现，临床中从肾、膀胱着手治疗淋证往往不能获效，或暂时获效后易复发。故而思考其病源并非在肾、膀胱，而是责之于心。心居膈上，肾居膈下，两者交通，心火下温肾阳，肾水上滋心阴，机体方能维持正常运行。当心火过旺，下劫肾阴，肾水耗竭不能上济，心阴无源，与肾相表里之腑膀胱亦受热灼，水道不利，发为淋证。临证可根据病程分为急性发作期与慢性迁延期，四诊合参，分别选用导赤散清泄心火、利尿通淋，清心莲子饮养心益气、清心通淋，均取得了满意疗效。现举验案2则（张莉主诊）如下。

1 急性发作期以祛邪为主，清上焦通下焦

唐某，男，36岁。2017年4月26日初诊。

患者既往有前列腺炎病史，曾服中成药及西药治疗。此次因尿频、尿痛3天来诊，症见：尿频、尿痛，尿道口灼热感，尿色深黄，伴腰痛、胁痛、小腹隐痛，晨起口苦，无恶寒发热，纳食尚可，夜寐欠安，多梦，大便日1次质偏干，平时口腔易上火，头屑多，舌质红苔黄腻，脉滑数。查尿常规：白细胞+++，隐血+，蛋白+-。中医诊断：热淋，证属心经火热伴膀胱湿热。治以清心、利湿、通淋。方选导赤散加减，处方：

生地黄10g，通草3g，生甘草3g，淡竹叶10g，车前草15g，萹蓄15g，瞿麦15g，荔枝核15g，制香附10g，杜仲10g，熟大黄6g（后下）。7剂。水煎，早晚餐后温服。

5月3日二诊：复查尿常规示白细胞+，隐血+-，蛋白-。排尿仍有灼热感，次数减少，无明显疼痛，腰痛隐隐，口稍干，夜寐好转，梦少，大便质软，舌尖红苔薄黄，脉滑数。初诊方减熟大黄至3g，加怀牛膝15g、鸭跖草20g。14剂。

药后患者临床症状缓解，多次尿检阴性，嘱患者改变生活饮食习惯，随访2个月未再服药。

按：本例为急性期，属热淋。患者青年男性，平素工作繁忙，生活压力较大，3天前吃火锅、醉酒后发病，四诊合参，辨证为心经热盛，下移则见小便热涩刺痛，上炎则见口舌生疮、烦躁难寐，治以清心、利湿、通淋，方选导赤散加减。导赤散载于《小儿药证直诀》，吴谦云：“心与小肠为表里也，然所见口糜舌疮，小便黄赤，茎中作痛，热淋不利等证，皆心热移于小肠之证。”原方生地下滋肾阴、上清心火，木通降火利水，两者配伍，清心、利水而不伤阴；竹叶清心除烦利尿；生甘草梢直达茎中而清热通淋止痛[1]。考虑木通存在损伤肾功能可能，遂以通草替之。此外加车前草、萹蓄、瞿麦增强清热利湿通淋之效；加熟大黄清热通腑，使湿热从大便导出；加杜仲既可补肾强腰，恢复肾脏“司二便”的职能，又可防诸药寒凉太过伤阳；加荔枝核、制香附疏肝理气，以助整体气机调畅。二诊时，患者排尿仍有灼热感，腰部隐痛，排便顺畅，加鸭跖草清热利尿，加怀牛膝一则补肝肾、强筋骨，二则利尿、通淋，熟大黄药量减半以防泄下太过。

2 慢性迁延期以扶正祛邪为总纲，养心清心并举

陈某，男，28岁。2017年4月5日初诊。

2016年11月患者突发急性肾盂肾炎，经抗生素抗感染、中成药清热通淋等对症治疗好转后出院，病情反复，每遇劳累或感冒则发，遂来求诊。症见：腰痛，乏力甚，不耐体力劳动，尿频，尿急，排尿终末感疼痛不适，烦热（体温37.8℃），口干欲饮，辗转难眠，纳食一般，大便尚调，舌尖红苔少，脉沉细。查尿常规：白细胞++，蛋白++，隐血+，尿酮体+。中医诊断：劳淋，证属心阴亏虚，心火偏亢，膀胱湿热。治以养心益气、清心利浊。方选清心莲子饮加减，处方：

莲子10g，黄芩10g，车前子15g（包煎），茯苓15g，地骨皮10g，黄芪15g，党参10g，麦冬10g，芦根10g，炙甘草6g，淡竹叶10g，萹蓄、瞿麦各20g，炒白芍10g，五味子6g，生龙齿20g（先煎）。7剂。水煎，早晚餐后温服。

4月12日二诊：复查尿常规示白细胞+，隐血++，蛋白-。尿频尿急显著改善，无尿痛不适，无发热恶寒，腰酸不适，乏力稍好转，寐欠安，大便调，舌淡红苔薄白，脉沉细。初诊方减地骨皮，加牡丹皮10g、凤尾草15g、仙鹤草15g、夜交藤20g。14剂。

4月26日三诊：复查尿常规示白细胞-，隐血-，蛋白-。患者无明显尿路刺激征，偶有腰酸乏力，胃纳稍减，夜寐改善，舌淡红苔薄白，脉沉。初诊方去地骨皮、萹蓄、瞿麦，加牡丹皮10g、凤尾草15g、陈皮6g、夜交藤20g。

后病情稳定，诸症缓解，以基础方加减药味巩固疗效。

按：本病为慢性肾盂肾炎，中医诊断为劳淋。患者工作烦累，夜寐不佳，房事不洁，盖心火内盛，耗伤心阴，热移小肠，湿从下侵，热为湿阻而盛，湿为热蒸而甚，病情反复，正虚邪恋。清心莲子饮出自《太平惠民和剂局方》：“小便白浊，夜暮走泄，遗沥涩痛，便赤如血，男子五淋，气不收敛，阳浮于外，五心烦热。”方中黄芪、党参、麦冬益气养阴，莲子、黄芩清上焦心火，莲子与麦冬亦可养心阴、补心气，车前子、茯苓淡渗利湿，地骨皮清虚热，炙甘草调和诸药。加用淡竹叶上清心火、下通小便，使心火下行，由排尿而清，《生草药性备要》云其“消痰止渴，除上焦火，明眼目，利小便，治白浊，退热，散痔疮毒”，配芦根效更佳；加萹蓄、瞿麦清热利尿通淋；炒白芍与甘草相伍养阴止痛；生龙齿重镇安神；五味子宁心安神。二诊时，尿路感染症状减轻，无发热，但尿检隐血增至++，遂去地骨皮，加凤尾草、仙鹤草以通淋、止血，久病入络，加入血分之牡丹皮清热凉血化瘀，加夜交藤补养阴血、养心安神。三诊时，病情得到明显控制，纳食稍减，故去萹蓄、瞿麦以防苦寒伤中，加陈皮健脾理气。

3 讨论

淋证涵盖了西医的急慢性尿路感染、尿路结石、急慢性前列腺炎及尿道综合征等。临床上淋证由心经热盛引发者屡见不鲜，盖心火下移，伴外阴不洁，则湿热秽浊直接从下入侵，或恣食厚味，则酿生湿热，下注膀胱，湿热（火）胶着，若失治、误治，缠绵不愈，则损气阴。宋代严用和《重订严氏济生方·白浊赤浊遗精论治》曰：“思虑伤心，疲劳伤肾，心肾不交，精元不固，面少颜色，惊悸健忘，梦寐不安，小便赤涩，遗精白浊。”心为火脏，小肠主液，心与小肠互为表里，其经脉相互络属，若心火炽盛，可延经脉移至小肠，令小肠积热，功能紊乱，湿阻水停，与热搏结，客于膀胱，则发淋证，表现为小便异常为主的证候[2]。病初以热淋表现为主，常见症状为小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，口苦口臭，腰痛拒按，心胸烦热，或兼口舌生疮，舌红，苔黄腻，脉滑数。若未及时予以治疗或治疗不当，病情迁延，气阴亏虚，虚实夹杂，反复发作，则以劳淋表现为主，多见小便淋沥，遇劳或遇感则发，心悸短气，失眠多梦，口干咽燥，舌质淡，舌尖红，苔薄白，脉沉细。治疗时应注重清心、养心，把握好祛邪与扶正的时机、比例，可选用淡竹叶、生甘草、通草、麦冬、莲子等，通补结合，正邪兼顾。除药物治疗外，嘱患者注意劳逸结合，清淡饮食，避免外感，调畅情志。

[1] 谢鸣.方剂学[M].北京：人民卫生出版社，2010：123.

[2] 闫雁.从心论治小儿神经性尿频[J].中国中医基础医学杂志，2016，22（8）：1131.