蔡淦教授从肝论治脾胃病的临证经验

郑亚江，马赵青，洪蔚蔚，王文艳

(上海中医药大学附属上海市中医医院，上海 200071)

脾胃病是消化系统的常见病、多发病，包括慢性胃炎、肠炎、溃疡等。中医学常将脾胃病归属为“胃痞”“嘈杂”“胃脘痛”“腹痛”“便秘”“泄泻”等范畴，表现为中脘痞塞不通，胀满疼痛、烧心反酸，嗳气叹息、食欲不佳、腹痛腹泻、腹胀肠鸣、情绪急躁、失眠多梦等不适。脾胃病任何年龄段都可发生，并且病情时轻时重，反复发作，因此严重影响患者生存质量[1]。现代生活中，人们的生活节奏较快，压力也比较大，再加上饮食不规律或偏嗜，经常熬夜等，导致脾胃病的发病率逐年上升[2]。在临床上发现，脾胃病患者常伴有情绪异常，而且两者常相互影响。全国名老中医蔡淦教授是上海市名中医,中医脾胃病重点专科学术带头人，笔者有幸侍诊蔡老左右，获益颇多，兹将蔡老从肝论治慢性胃炎的经验介绍如下。

1 理论依据

1.1脾胃的生理功能 脾胃同居中焦，脾主升，胃主降，二者相反相成。脾胃为人体后天之本，气血生化之源，是调畅全身气机的枢纽。脾为阴脏，主运化、升清，升则为阳。胃为阳腑，主受纳、通降，降则为阴。叶天士说：“脾宜升则健，胃宜降则和。”二者升降相因，相辅相成，将水谷化为精微，共同完成饮食物的消化、吸收和输布过程，供养全身。为了保障人体一切生理活动的正常运行，必须依赖于脾胃所转化的营养物质的供养。《脾胃论》云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”[3]《景岳全书》说“凡欲察病者，必须先察胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑。”[4]这些理论都说明了脾胃在人体中的重要地位。

1.2肝脏的生理特性 肝脏喜调达，恶抑郁，其性刚，主动主升，禀春木之性为发生之始,同时又为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳。肝主疏泄，疏为疏通，泄为畅达，即对气机的疏通、畅达、升发之意，表现在调畅情志、促进脾胃升降运动以及胆汁的分泌排泄、血液运行等方面，促使全身气血调和，经脉通利，脏腑功能协调，从而达到心情愉悦，维持情志活动的正常状态。

1.3肝与脾胃的生理关系 肝与脾胃的关系主要体现在疏泄和运化上，具体在以下两个方面：一是气血生成。脾胃为气血生化之源，肝木之气的疏通畅达有利于脾胃运化功能的正常，即“土得木而达之”(《内经》)，唐容川在《血证论·脏腑病机论》中云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”[5]。另外，肝还可以促进胆汁的分泌、排泄，因此脾胃对食物消化时需要肝脏的调节配合，二者缺一不可；而脾胃运化功能旺盛，肝脏才能得到脾胃运化的精微物质的不断滋养，脾胃之气柔润，肝血滋养充沛，疏泄条达功能方可保持正常运转，不致于刚强过盛。二是调畅气机。因为脾胃为人体气机升降的枢纽，肝可调节全身气机，所以二者共同参与人体全身气机的运行、输布。只有气机升降畅达，脏腑、经络之气才能通利无阻，周身血脉流畅，人体保持健康。“若脾胃升降不顺者，先调其气机……中州调顺而皆应手而愈”[6]。

1.4肝与脾胃的病理关系 肝与脾胃的病理关系主要体现在肝与脾胃之间的病理传变上，如肝病及脾，肝郁乘脾导致肝脾不调，肝胃不和；或脾病传肝，土反侮木导致土壅木郁，临床症状表现在水谷精微的消化吸收和血液运行方面[7]。脾胃病病位在胃，与肝胆、肺、肠等脏腑有关，尤与肝关系密切。叶天士认为：“盖肝为起病之源，胃为传病之所”(《 临证指南医案·木乘土》)，故提出“醒胃必先治肝，培土必先治胃”为从肝治胃病的纲领[8]。肝疏泄升发失常包含两方面，一为肝疏泄太过，即“气有余则制己所胜”，而致肝木克脾土，中焦气机阻塞不同，升降失常，出现胸胁胀痛，腹胀，腹痛、腹泻，泻后痛减，不思饮食，喜叹气，口苦，恶心，呕吐等肝气乘脾、犯胃之症。清·吴谦在《医宗金鉴·卷二十九·删补名医方论》中指出：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻。”“肝气横逆犯脾则腹痛泄泻，泻后痛不减，痛泻与情志有关，伴胁痛，胸闷不舒，腹胀，肠鸣矢气，苔薄或微黄，脉弦，当以抑肝扶脾，痛泻要方加味主之。”二为肝疏泄不及，鼓动无力而致木虚不疏土，则气机壅塞，脾当升不升，失其健运之职，水谷停滞难消。张锡纯在《医学衷中参西录·肝脾不调》中指出：“人多谓肝木过盛可以克伤脾土，即不能饮食。不知肝木过弱不能疏通脾土，亦不能消食”[9]。木不疏土则胸胁胀满疼痛、情志抑郁、善叹息、纳差、腹胀、肠鸣、便溏、妇女月经不调、舌淡苔白、脉弦等，当以疏肝健脾，逍遥散加减主之。若土本不足，木旺克土，“其不及则已所不胜侮而乘之”，造成“土虚木乘”，导致脾胃气机失调。因脾气亏虚，不能输精于肝，致使肝脉失养，见胸胁脘腹隐痛绵绵、腹胀食少、嗳气便溏、脉细弦。

2 蔡淦教授从肝论治脾胃病的经验

蔡淦教授博览古今医籍，荟萃众家之长，逐渐形成了自己的诊疗风格，常用的从肝论治脾胃病的方法有以下几个方面。

2.1疏肝理气法 适用于肝气郁结型，此为临床最常见的类型，症见两胁胀满，中脘胀痛，胸闷喜叹息，嗳气、泛酸，精神抑郁或心烦易怒，食欲不振，失眠多梦等，舌苔薄白，脉弦。常用方剂有小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散等。蔡教授认为，临床治病要“因时、因地、因人”而异，结合现代人的生活方式、工作环境等，脾胃病中肝脾(胃)不和，或肝郁脾虚比较多见，故善疏肝健脾，使肝脾调和而达到身心兼顾的目的。蔡教授尤善用柴胡、黄芩药对，取小柴胡汤之意。柴胡味苦辛，性微寒，入肝、胆、脾、肺经，《神农本草经百种录》“柴胡者，肠胃之药也”，“气味轻清，能于顽土中疏理滞气”；黄芩味苦，性寒，入肺、胆、胃、大肠经，性善沉降，可泻肝胆实火，清下焦湿热。柴胡、黄芩相配，一升清阳，一降浊阴，疏解中有清泻，相辅相成，治疗急慢性胃炎、消化性溃疡等见胃脘部痞满、疼痛、干呕、口苦、咽干、默默不欲饮食等症状者，常应手奏效。随症加减：腹部或两胁肋胀满明显者，加香附、枳壳、地栝蒌；疼痛者，加延胡索、木香；嗳气反酸者加旋复花、代赭石、瓦楞子、海蛤壳等；便秘者加桃仁、杏仁、路路通；腹泻者加防风、黄连等。

2.2抑木扶土法 适用于肝郁脾虚型，临床常见腹痛腹泻，泻后痛减，伴腹胀肠鸣，肢体倦怠乏力，舌淡苔白，脉弦细，以痛泻要方加减。吴鹤皋云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。此类患者多为肠功能紊乱，大便有黏液脓血者加凤尾草、地榆、槐米；腹胀、里急后重者加木香；食欲不振并大便中有不消化食物者加焦三仙。

2.3疏肝清热法 适用于肝郁胃热型，临床症见中脘灼痛，烧灼嘈杂，心烦易怒，泛酸易饥，口臭口干，口苦，大便秘结，舌红苔黄或黄白腻，脉滑数或弦数，常用方剂为四逆散合清胃散加减。常用药物有柴胡、枳实、白芍、黄芩、黄连、蒲公英、连翘、姜半夏等。泛酸烧心明显者加海螵蛸、瓦楞子、海蛤壳，便秘者加桃仁、苦杏仁、路路通。蔡老师常用蒲公英配连翘，用于治疗阳明热盛移于大肠，或湿邪郁久化热者。一者，蒲公英可泻诸经之火，连翘清热散结；二者，连翘可疏肝理气，《医学衷中参西录》中认为“连翘善理肝气，既能舒肝气之郁，又能平肝气之盛”，肝气疏泄条达，则气机升降正常。

2.4疏肝健脾法 适用于肝郁脾虚型，临床多见中脘、两胁胀满不适，胸闷，喜叹息，肢体倦怠乏力，嗳气泛酸，食欲不振，大便稀溏，或先干后稀，舌淡苔白或白腻，脉濡细。常用方剂为柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减：用药有柴胡、枳壳、白芍、陈皮、甘草、木香、砂仁、茯苓、半夏、竹茹、薏苡仁、佩兰等。嗳气频作者加厚朴、旋覆花、代赭石；肝郁明显者加娑罗子、地栝蒌；咽中如有物梗者，蔡师喜用木蝴蝶，现代药理提示木蝴蝶具有抗氧化、抗炎、镇痛、抑制病毒、肿瘤生长等作用，因其味苦、甘、凉，入肺、肝、胃经，用于消化系统疾病，主要具有疏肝和胃、滋阴生津、清热生肌的功效，从而起到止痛、消炎作用。另外，蔡师甘草喜欢生用，脾胃病多为慢性疾病，水谷运化失常，湿浊内生，日久郁而化热，生甘草有清热作用，而炙甘草性温，虽可健脾，但恐其助热生火，影响疗效。

2.5柔肝养阴法 适用于肝胃阴虚型，临床症状如中脘隐痛，心烦易怒或精神抑郁，口干口苦，似饥而不欲食，嗳气频频，失眠多梦，大便干结，舌红少苔，脉细弦。常用一贯煎和养胃汤加减：用药有生地、当归、白芍、沙参、麦冬、石斛、山药、甘草、枳壳等。脾胃病患者多伴有情志因素，或精神抑郁，或急躁易怒。日久则肝胃阴血亏损，因肝为刚脏，体阴而用阳，非柔不克，肝之阴血不足，致肝气偏旺，肝失条达，疏泄失职，势必乘胃，伤阴劫液，故用一贯煎或甘寒甘凉之品，柔肝养阴，但又不能滋腻碍胃，故蔡师常于滋阴药中加佛手、砂仁、佩兰、玫瑰花等芳香行气，醒胃助运，以防香燥理气之品以重伤胃液。

3 验案举例

例1：男，27岁。因反复中脘胀痛1年就诊。伴有两胁肋部胀痛，受冷后易腹痛腹泻，大便有黏液，手足冰冷，工作压力大，有恐惧感，心慌，时有泛酸，睡眠欠安，梦多，舌淡苔薄，脉弦细。胃镜提示: 浅表性胃炎；肠镜：未见明显异常。中医诊断：胃痞;肝脾(胃)不和；治以疏肝和胃，理气止痛。处方：延胡索9 g，炒白芍9 g，西砂仁3 g，广木香6 g，广郁金9 g，太子参12 g，半夏9 g，连翘9 g，陈皮9 g，甘草6 g，黄连3 g，白茯苓18 g，炒白术9 g，黄芩9 g，柴胡6 g，龙骨30 g，牡蛎30 g。二诊：两胁肋部胀痛、胃脘痛明显好转，偶有腹胀、心慌，舌淡苔薄，脉弦细。治疗：在原方基础上加用枳壳9 g。药后腹痛缓解。

[按] 本例患者工作压力大，心情抑郁，日久积劳成疾，肝失疏泄，影响脾胃功能，气机失调，在上则为嗳气，在中则为撑胀，在下则为飧泄。脾失健运，清阳不能实四肢，故见手足冰冷，心神失养，则见夜寐欠安，多梦，心肾失交，可见恐惧感。但究其病因总归为肝郁所致，故以小柴胡汤为基本方疏肝理气，六君子汤健脾和胃，配以龙骨、牡蛎重镇安神。临证中要通过错综复杂的症状、体征，抓住主要矛盾，辨证施治，方能迎刃而解。

例2：男，34岁。因腹泻6个月就诊。大便2～3次/d，稀便，吃油腻食物后更为明显，并有不消化食物，伴有肠鸣，无腹痛，口干，易疲劳，易有饥饿感，浅睡眠，小便黄，胃纳尚可，舌淡红有裂纹苔薄腻，脉小弦。肠镜：未见明显异常。中医诊断：泄泻；肝旺脾虚。西医诊断：肠功能紊乱；治以疏肝健脾，渗湿止泻。处方：白术12 g，白芍12 g，陈皮6 g，防风9 g，葛根9 g，黄芩9 g，黄连3 g，焦楂曲各12 g，山药18 g，佩兰9 g，生米仁18 g。二诊：大便1～2次/d，不成形，无腹痛，肠鸣减轻，舌淡苔薄，脉濡滑。治疗不变，继服上方14贴巩固。

[按] 肠功能紊乱是现代常见疾病，属于功能性疾病，临床表现为腹痛腹泻等症状情况。患者的精神状态和心理变化与该病有一定联系，多在紧张或生活、工作压力增大时发作，胃肠运动紊乱，内脏功能失调，进而出现一系列症状[10]。本例由痛泻要方和葛根芩连汤加减。痛泻要方又名白术芍药散，由白术、芍药、陈皮、防风组成，治以疏肝健脾，主治大便溏泻、肠鸣腹痛，泻后痛减。方中白芍柔肝缓急止痛，炒白术健脾燥湿，共为主药；茯苓健脾渗湿，利小便而实大便，陈皮芳香化湿为辅药；防风辛温归肝入脾、升阳止泻；葛根升清止泻、生津止渴；黄连燥湿坚阴，可防白术、陈皮温燥伤液，共为佐使药。诸药合用，泻肝实脾、补中寓疏、疏调气机，则痛泻可止。运用时应注意善后巩固，防止复发。

4 结 论

蔡淦教授认为脾胃为后天之本，“得谷者昌,失谷者亡”,故要时时顾护中州。但现在脾胃病的常见原因以思虑过度、情志不遂、工作压力过大、暴饮暴食、烟酒过量居多。肝脾在生理功能上相互联系，在病理上相互影响，故在临证时常看到患者因为紧张、焦虑引发胃痛，见两胁胀痛，腹痛腹泻，嗳气，纳差等，或者因为胃痛久治不愈，害怕自己转成“重症”“大病”，心情低落，情绪不畅，气机郁结，则见喜叹息，胸闷，悲伤欲哭，胸胁胀满，失眠多梦，食欲减退等。基于情志因素对脾胃病的重要影响，临床在治疗脾胃病时，一定要重视疏肝理气，养心安神，以调畅情绪，疏通气机，从而使脾胃升降有序，气血运行如常，再针对脾胃病做相应积极的治疗，患者才能迅速康复。因此，临床问诊时不要忘记询问患者情志喜乐、工作压力等情况，尤其对于更年期妇女，除了医学治疗以外，辅以心理疏导方法，消除精神紧张和心理因素，保持乐观自信，更好地解除痛苦，避免脾胃病的复发。

俗话说“胃病三分靠治，七分靠养”，因此，脾胃病的生活调理也非常重要，蔡淦教授在诊疗结束后常常叮嘱患者勿食生冷、油腻、辛辣、粗硬等食物，劳逸结合，并学会调节自己的情绪，保持心情开朗，有时候学学郑板桥的“难得糊涂”也未尝不可。