心肾贫血综合征患者NT-proBNP、钠离子的变化及二者相关性分析*

史云飞，王建榜，王西辉，吴 娟，常 盼，李 鑫，任明岗，于 军

(西安医学院第二附属医院，西安 710038)

贫血是心力衰竭患者中常见的伴随症状。肾功能不全也是在心力衰竭患者中常见的伴随症状，有资料显示，在慢性心力衰竭中，超过60%的患者都伴有不同程度的肾功能不全[1]。心力衰竭、贫血、肾衰竭相互影响，相互加重，称为心肾贫血综合征(CRAS)。临床上CRAS的发病率逐年增高，研究报告显示，CRAS患病率为19%～62%，其治疗难度及病死率均远远高于单纯心力衰竭患者，且病死率高达51%[2]，给临床治疗增加了难度。脑钠肽是近年来研究较多的化学因子，它是一组具有利钠、利尿、舒血管降压、抗细胞增殖等活性的多肽，广泛存在于机体，对心血管、肾脏等器官的功能有重要的调节作用，与血压、血容量和水盐平衡的维持密切相关。临床上普遍使用氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)来诊断心力衰竭。低钠血症也常见于心力衰竭患者，且伴随低钠血症的患者病死率较单纯心力衰竭更高。本研究旨在探讨在非CRAS患者和CRAS患者中NT-proBNP、钠离子水平的差异，从而为临床预测及防治CRAS提供一定依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取西安医学院第二附属医院2015年10月至2016年8月收治的心力衰竭患者579例，心力衰竭的诊断均符合2016年欧洲心脏病学会心力衰竭指南的诊断标准。患者中男276例，年龄20～95岁，平均(68.7±12.6)岁；女303例，年龄36～94岁，平均(72.1±10.2)岁。按世界卫生组织贫血诊断标准[男性血红蛋白(Hb)<130 g/L、女性Hb<120 g/L]，肾衰竭诊断标准(肾小球滤过率<60 mL/min)，分为非CRAS组和CRAS组。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者均于入院后第2天清晨空腹采集外周静脉血测NT-proBNP、钠离子水平。NT-proBNP测定采用酶联免疫吸附试验，并采用生化仪测定血清钠离子浓度。Hb测定采用Hb测试仪。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距[M(P25,P75)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。指标间的相关性分析采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者NT-proBNP、钠离子水平比较 CRAS组患者和非CRAS组患者NT-proBNP水平分别是3 170.00(1 238.94，7 023.25)pg/mL和566.00(100.00，2 608.30)pg/mL，差异有统计学意义(P<0.05)。CRAS组患者的和非CRAS组患者血钠水平分别是138.05(132.85，139.63)mmol/L和139.60(137.60，141.45)mmol/L，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者NT-proBNP、钠离子相关性比较 在非CRAS组、CRAS组及全体患者中，NT-proBNP水平与钠离子水平均呈负相关(r=-0.319、-0.294、-0.358，P<0.001)。

3 讨 论

慢性充血性心力衰竭(CHF)、慢性肾功能不全(CKI)是临床中的常见病。随着生活水平不断提高，两种疾病的发病率也在逐年升高，CHF与CKI之间关系密切。2006年，SILVERBERG等[3]正式确定“CRAS”这一定义，即心力衰竭、肾衰竭、贫血同时存在。CRAS因其病情重、社会经济负担重、并发症多、病死率高，已经严重威胁到人类的健康。快速准确地评估CRAS发生的可能性，以及提前实施有效的预防措施对控制病情进展、降低病死率具有十分重大的临床意义。NT-proBNP目前已成为心力衰竭的诊断性标志物，并且是判断CHF预后情况最有效指标之一[4]。低钠血症是心力衰竭患者的一种常见水电解质失衡类型，目前有研究显示，心力衰竭患者病情的恶化与低钠血症相关，并与低钠血症的严重程度呈正相关[5]。

本研究回顾性分析了非CRAS组与CRAS组患者的NT-proBNP、钠离子水平及二者之间的相关性，发现CRAS组患者的NT-proBNP水平明显高于非CRAS组，钠离子水平明显低于非CRAS组，且二者呈负相关。

当心力衰竭发生时，脑钠肽分泌会随心室容量扩增和压力超负荷反应而增多。而贫血时刺激造血，引起血浆容积增加，进一步加重心脏负担而促使脑钠肽分泌，同时贫血时组织缺氧，应激性引起交感神经反应增加，导致心动过速，肾血管收缩，肾血流量减少，以及水钠潴留[6]。这都将导致包括血浆容积在内的细胞外液的增加，减少的肾血流量也会导致肾素、血管紧张素、醛固酮(RAAS)系统和抗利尿激素分泌增加，同时增加肾脏血管收缩和水钠潴留[7]，进一步增加细胞外液和血浆容积，也进一步加重肾脏负担，使CKI加重。此外，去甲肾上腺素、肾素、血管紧张素和醛固酮均对肾脏、心脏和其他组织都有毒性。且有研究显示，无论肾损害程度如何，以及左心室功能障碍具体分类如何，NT-proBNP水平都随着肾小球滤过率的下降而升高，同时发现肾小球滤过率对NT-proBNP有很大的影响[8]。但是在CKI患者中，NT-proBNP的升高不仅是由肾脏清除毒素能力下降引起，也可能是由高血压、容量超负荷、心室肥大、亚临床缺血、心肌重塑和纤维化等引起的室壁压力升高所致[9]。这一切都使心力衰竭、肾功能不全加重而进一步进展为CRAS。

CHF患者的低钠血症为综合因素所致。一方面疾病本身要求患者限制钠盐摄入，使用利尿剂也必不可少，这些直接使血钠降低；另一方面CHF发生时肾血流量减少，使RAAS系统激活，也可导致水钠潴留，且水潴留的程度远远大于钠的潴留，造成稀释性低钠血症。低钠血症进一步加剧RAAS系统的活动，使肾血管收缩更严重，加重CKI，从而使促红细胞生成素产生减少，造成或加重贫血[10]。此时RAAS系统的激活还可能使内分泌系统功能失调并进一步加重CHF、CKI的严重程度，另外贫血时细胞外液容积增加，也可加重稀释性低钠血症。这一切都可加速其发展为CRAS。

而在心力衰竭患者中，贫血及肾衰竭均可使NT-proBNP水平明显升高，NT-proBNP具有利钠利尿的作用，使血钠进一步降低。而同时心力衰竭时多种因素导致血钠降低，低钠血症刺激RAAS系统的激活，进一步加重病情，而刺激NT-proBNP分泌。以上两种因素恶性循环，使患者病情逐渐加重。加速其发展为CRAS。这可能为NT-proBNP与血清钠离子呈负相关原因。本研究中CRAS患者相对于非CRAS的例数较少，未涉及到更多相关因素分析，这可能对结果有一定影响，此为该研究局限之处。

综上所述，对于心力衰竭患者，在重视NT-proBNP水平的同时也要注意钠离子水平，二者可结合考虑，及时判断患者发生CRAS的可能性高低，并积极纠正低钠血症、贫血、肾功能不全以减少并发症，提高患者生存率。