中医药防治膝骨性关节炎的研究

膝骨性关节炎(KOA)又称膝增生性关节炎、膝骨关节病、退行性骨关节炎等，是一种以关节软骨变形、破坏及骨质增生等病理变化为特征的慢性关节病［1］。在全身各骨性关节炎中发病率排在首位，全世界约有2 500万人患有该病［2］。其主要表现为反复发作的关节疼痛，晨僵，关节肿胀及活动障碍，常可引起肢体活动的限制及生活质量的下降。KOA治疗的基本原则首先是缓解疼痛，改善关节功能，其次延缓病程进展，也就是说保护关节软骨，延缓软骨的破坏进程，最终达到提高患者生活质量的目的［3］。目前，国内外对KOA的治疗重点主要集中在药物治疗、物理治疗及手术治疗3个方面。西药抗炎镇痛效果较好，但因存在不同程度的副作用而不能长期使用。KOA晚期的治疗主要以手术治疗为主，但手术创伤较大且费用高，患者难以接受。因此，笔者认为，对于早中期的KOA患者应以中医治疗为主，根据患者的病情，辨证论治，形成以药物治疗为主，手法针灸、功能锻炼等多种方法相结合的综合治疗体系，以达到缓解症状的目的。现将近几年中医药对本病的防治研究作一综述。

1 中医对KOA发病机制的认识

KOA属于中医学“痹症”范畴，临床上多以“骨痹”称之。临床表现主要为肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等［4］。《素问·长刺论篇》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”清代《张氏医通》指出：“膝者筋之府，屈伸不能，行则楼俯，筋将惫；故膝痛无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。”明确指出肝肾亏虚是该病发生的根本原因。中医认为膝骨性关节炎发病机制为：不通则痛，其本在脾胃，其标在筋、关节，其因在气血瘀滞，故治宜驱寒除湿，温筋通络，理筋止痛。分析其病因病机，应本着“整体观念”和“辨证论治”的原则，客观辨证地分析。徐传毅等［5］认为KOA的发病机制在于原发的肾虚和继发的血瘀，肾虚是KOA发病的根本，而瘀血阻络是发病的关键因素。潘俊辉等［6］认为，KOA的发病是肾阳虚衰于内，寒湿侵袭于外，加之痰瘀、脾虚等因素综合影响的结果，实属本虚(肾、肝、脾虚)标实(寒、湿、痰、瘀)之痹痿兼症。综上所述，现代学者认为，骨关节炎的发病特点为“本虚标实”，以肝肾亏虚为本，脉络痹阻为标。

2 KOA的中医辨证分型

由于KOA的致病因素复杂，虚实夹杂，对其分型有多种认识。在文献查阅过程中发现在中医辨证分型中，“肾虚”“寒凝”“瘀阻”是该疾病分型的共同点。《中医病证诊断疗效标准》中骨性关节炎的中医证候分型主要为3类，分别为肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞。《中药(新药)临床研究指导原则》(试行版)中骨性关节炎的中医证候分型分别为肝肾不足、筋脉瘀滞证；脾肾两虚、湿注骨节证；肝肾亏虚、痰瘀交阻证。郭跃等［7］收集217例膝骨性关节炎患者资料，并运用聚类分析法以及主成分分析法对整理好的证候资料进行分析，结果显示出现频率80%以上的症状依次为固定痛、刺痛、活动后加重、隐痛、关节肿胀、冷痛、痛处拒按、屈伸不利。聚类后血瘀气滞型、脾肾阳虚型、肝肾亏虚型3型分别占17.5%、48.3%、34.1%，为临床常见证型。郭艳幸［8］教授认为KOA多虚实错杂为患，以肝肾渐损、脾常不足为虚，以痰瘀、血瘀、外邪留而不去，闭阻筋脉为实，与劳损外伤、情志、膳食起居息息相关。因此其诊疗KOA的特色为辨证不离气血，认清邪盛虚损；注重筋骨并重，倡导3期辨证；着眼伤损部位，顾护脏腑调和；指导功能锻炼，推崇疏导情志；膳食起居并进，防治结合养骨。魏合伟等［9］选取80例膝骨关节炎患者进行中医辨证分型。对不同中医证型KOA的关节镜下关节软骨损伤程度进行Outerbridge分级，并对数据进行统计学分析。多重比较检验发现，气滞血瘀型的软骨损伤分级较肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、风寒湿痹型均高，且差异有统计学意义(均P＜0.05)。

3 中医治疗概况

3.1中药内服中药对KOA的治疗具有疗效好、花费少、治疗方便等独特优势，临床上广泛应用。根据该病气血痹阻，肝肾不足，外感风寒湿邪的病机，临床上多以补益肝肾，强筋壮骨，祛风除湿，活血通络，散寒止痛为治法。刘俊涛［10］观察四妙散加味对湿热痹阻型骨性关节炎前后指数的变化，中药组选用四妙散加味治疗，对照组采用塞来昔布口服治疗，2组治疗均于3个月后随访，治疗结束后采用骨关节指数WOMAC量化表和视觉模拟评分法(VAS)进行评分。总有效率中药组为86.67%，高于对照组的76.67%。谢心军等［11］运用独活寄生汤方加减(川芎10 g，桑寄生10 g，牛膝15 g，细辛 5 g，芍药 10 g，秦艽 10 g，防风 15 g，当归 15 g，杜仲10 g，熟地黄10 g，独活15 g)治疗寒湿阻络型膝关节炎患者30例，10例显效，19例好转，1例无效，总有效率为96.6%。于卫明［12］评价补肾除湿法治疗早期KOA临床疗效，筛选早期患者80例，均给予玻璃酸钠腔内注射，40例口服氨糖美辛肠溶片纳入对照组，40例口服补肾除湿中药方剂，2组均以4周为1个疗程。2组第4周VAS评分低于治疗前，HSS评分高于治疗前，差异具有统计学意义(P＜0.05)。认为在腔内注射玻璃酸钠基础上，联合补肾除湿法治疗早期KOA，相较于口服氨糖美辛肠溶片疗效更优。

3.2中药外治

3.2.1 针灸疗法 针灸作为中医特色疗法，操作简便，治疗痛证效果理想，无毒副作用且费用低，是目前保守治疗膝骨性关节炎常用而有效的治疗方法之一。张世来等［13］采用针灸治疗膝骨性关节炎，对照组给予西药治疗，观察组给予针灸治疗，2个疗程后观察组不良反应率为7.14%，低于对照组的28.57%。差异有统计学意义(P＜0.05)，认为针灸治疗膝骨性关节炎不良反应少。陈虹静［14］采用火针，电针，温针灸3种不同针灸疗法对120名受试者进行临床随机对照研究，观察3种不同针法对KOA的治疗效果。结果为各组治疗前后比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。杨阳城［15］观察早中期KOA前后指数的变化，对照组为单纯电针组，治疗组为温针灸配合电针治疗。主穴为侧内膝眼，犊鼻、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里。治疗组的总有效率93.3%，对照组总有效率70%，认为温针灸配合电针治疗早中期KOA具有肯定的临床疗效。

3.2.2 熏洗疗法 我国中药熏洗治疗痹症历史悠久，传统医学认为熏洗，外敷等可疏通经脉，益气行血，从而达到温经散寒，活血化瘀的目的，在临床上取得了值得肯定的疗效。张旺琼等［16］将80例KOA患者分为对照组和治疗组，分别给予美洛昔康口服加常规护理和中药熏洗和配合中医护理。每次熏洗30分钟，2周为1个疗程，治疗组显效率为78.57%，有效率 92.86%。郭达等［17］采用金桂外洗方治疗KOA30例，每天熏洗1～2次，2周为1个疗程且不少于22次，治疗后KSS临床评分、KSS功能评分、VAS前侧压痛、VAS后侧压痛均较治疗前有不同程度改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.2.3 离子导入 张志刚等［18］采用中药生麻黄、桂枝、制川乌、制草乌等经离子导入法治治疗KOA 68例，认为该疗法具有疗效高、显效快、不良反应少等优点。曹喜俊［19］研究以川芎，制草乌为导入药物，观察穴位直流电离子导入疗法治疗KOA的临床疗效，随机将符合标准的90例KOA患者随机分为3组，分别用单纯直流电离子导入(n=30)、单纯电针(n=30)、电针联合离子导入(n=30)进行治疗。观察患者治疗前后麦吉尔疼痛量表(MPQ)、Lysholm膝关节评分、膝关节周径等，治疗2个疗程，其总有效率分别为66.67%、83.33%、90.00%，认为电针联合离子导入治疗KOA的临床疗效优于单一疗效，在改善患者疼痛和功能障碍方面更为显著。

3.2.4 贴敷疗法 将药物制成膏剂或散剂，直接敷贴于患处的方法。通过中药外敷使药物由表入里刺激穴位，疏通经络，从而起到温经散寒，消肿止痛的作用。钱列民［20］运用中药外敷疗法(赤芍20g，伸筋草 60g，姜黄 25g，大黄 30g，生栀子 25g，当归 30 g，红花 20 g，五灵脂 25 g，桃仁 25 g，独活20 g，刘寄奴 30 g，桂枝 20 g，威灵仙 30 g，防风25 g，牛膝30 g)治疗38例膝骨性关节炎患者，其中18例痊愈，19例有效，1例无效，有效率达97.4%。吕陟［21］评价奇正消痛贴膏治疗KOA患者的临床疗效，将160例患者随机分为治疗组和对照组，分别给予奇正消痛贴膏和双氯芬酸钠缓释片，各组治疗5天后对比观察，治疗组有效率为92.5%，高于对照组的78.75%(P＜0.05)，认为奇正消痛贴膏治疗膝骨性关节炎局部疼痛减轻效果明确，但偶发皮肤过敏反应。佟帅等［22］用穴位贴敷千山活血膏(用三七、大黄、续断等药制成)治疗膝骨性关节炎选取患肢鹤顶、内膝眼、外膝眼为中心，每穴1贴，每次贴敷24小时，隔日治疗1次，20天为1个疗程。采用LYSHOLM膝关节评分法评定疗效，总有效率达90%。

3.2.5 中药超声电导 毕春强等［23］观察中药超声电导治疗膝骨关节炎30例，总有效率达96.7%，对照组采用中药超声电导方纱布热敷，总有效率86.7%，认为中药超声电导治疗膝骨关节炎疗效确切。

3.2.6 手法治疗 中医手法侧重于松懈膝关节周围软组织的粘结，可解除肌肉、关节囊等组织痉挛，改善局部组织供血，利于关节腔内炎症的吸收和损伤组织的修复，达到祛瘀，消肿止痛的目的，对于KOA的治疗能够缓解疼痛及活动受限的症状。钟晓辉等［24］采用中医手法治疗KOA患者41例53膝，根据患者疼痛僵硬程度及身体状况选用1～4级手法，总有效率为90.57%，疗效可靠，便于推广。吴汝平［25］运用中医手法结合玻璃酸钠治疗KOA，每次注射玻璃酸钠2～3天后采用中医手法治疗，1 次 /d，30～40 min/ 次。手法包括揉法，松髌法、拿捏法、伸膝及屈膝法。中医手法结合玻璃酸钠关节腔内注射治疗KOA疗效明显优于单纯注射玻璃酸钠，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.3中医综合疗法朱杰华等［26］探讨独活寄生汤配合针刺治疗KOA患者138例，总有效率为98.55%，对照组主要采用西药布洛芬缓释胶囊进行口服治疗，0.3g/次，2次/d，总有效率为65.21%。2组患者的治疗总效率、关节疼痛评分和膝关节功能评分差异明显，具有统计学意义(P＜0.05)，认为独活寄生汤配合针刺法疗效明显优于西药组。王毅等［27］观察针刺结合红外线A照射治疗KOA结果采用针刺结合红外线A照射治疗KOA临床疗效显著。周景辉等［28］建立膝骨关节炎动物模型，应用针灸联合药物治疗膝骨关节炎，观察膝关节活动功能恢复情况。结果显示，针灸结合中药治疗膝骨关节炎的治愈率和好转率均高于单一关节腔内注射透明质酸钠，针灸结合中药治疗的总有效率为94.0%，而单一关节腔内注射透明质酸钠治疗的总有效率为78.0%。

3.4中西医结合疗法王华咏等［29］将KOA患者随机分为西医组和中西医结合治疗组各83例，西医组给予玻璃酸钠注射液关节腔内注射，20～25 mg/次，中西医结合组在西医组治疗基础上加用中药活血祛瘀汤加减。药物组成：熟地黄20 g，当归15 g，桃仁、三七、丹参各12 g，红花、地鳖虫、自然铜、狗脊、路路通、乳香、没药各10 g，1剂/d，早晚服用，西医组总有效率为78.31%，低于中西医结合组的93.98%，认为中西医结合治疗KOA的疗效更好。

3.5其他疗法KOA患者多为老年人，对自身的病情缺乏必要的了解。在病痛的困扰下，患者的消极心理比较严重，而消极情绪会对治疗效果造成不良影响［30］。因此对患者进行健康教育，增强患者对自身病情的了解程度，能够减轻患者的恐惧心理，提高患者的治疗依存性。王竞艳等［31］将140例KOA患者随机分为2组，对照组实施常规护理，观察者在对照组的基础上应用健康教育护理措施，观察患者的VAS及SAS评分状况，结果健康教育护理可显著改善KOA患者的疼痛及焦虑状况。吴梅兰等［32］认为对KOA患者实施综合护理措施，效果显著。

4 讨论

KOA多发于中老年患者，是临床上一种常见的慢性膝关节炎，其主要的发病原因是关节软骨的退行性变和膝关性慢性劳损，也与外伤、炎症、肥胖等因素有关。KOA的发生对患者的工作、生活造成负面影响，轻者表现为关节疼痛，膝关节活动障碍，重者导致患者慢性残疾［33］。目前临床治疗主要以药物治疗、物理治疗和手术治疗为主。西药治疗主要以口服非甾体类止痛药为主，辅以营养关节软骨药如硫酸软骨素，关节腔注射玻璃酸钠等，疗效不明确。当病情进一步加重时，可进行关节镜手术清理，但此法存在争议。中医认为，本病属于“痹症”范畴，中医治疗KOA需认清病因病机，辨证分型，对症治疗，可药物治疗，推拿，针灸单独使用，也可多种手段并用，甚至采用中西医结合治疗。

目前，国内外对于KOA的各种治疗研究较多，但由于KOA的确切病因和发病机制尚不清楚，因此各种治疗手段有机配合、优势互补、标本兼治，才能达到理想的治疗效果。那么，中医与其他治疗方法如何协同应用，发挥最大的效力，仍将是今后主要的研究方向。