成软骨细胞瘤的影像学表现及鉴别诊断

张晓明，朱小忠，周 晟，王闻奇，唐 治

甘肃省中医院放射影像科，甘肃 兰州 730050

成软骨细胞瘤，即软骨母细胞瘤(chondroblastoma，CB)，是一种相对少见的软骨源性、原发性骨肿瘤［1］。CB有潜在恶性和复发率高的特点，故正确的诊断有助于制定治疗方案并改善患者预后。本文回顾性探讨2003年6月至2017年6月经手术病理证实的21例CB的影像学表现，观察不同影像学表现特征和鉴别诊断价值，以期提高影像对本病的诊断正确率。

1 资料与方法

1.1临床资料甘肃省中医院就诊的21例CB患者中男15例，女6例；年龄5～28岁，平均16.2岁，其中18例患者5～25岁，3例25岁以上。临床表现为持续数月甚至数年的间断性关节疼痛，且多伴随类似于关节炎症的表现，即关节的肿胀、积液、较严重的关节活动受限。全部患者均接受病灶切除术，术后经组织病理学检查证实为CB。

1.2仪器与方法全部病例均行X线平片检查，其中19例行CT扫描，12例行MRI平扫及增强扫描。X线计算机型号分别为Kodak DR3000、GE飞天Oper DR、西门子Ysio DR。CT使用Neusoft CT-3000D螺距 0.9，层厚 2 mm，间隔 1 mm及 Phlips Brilliance 64排CT扫描仪，层厚1.5 mm；层间距1.0 mm；螺距 1.0；矩阵 512×512；骨窗：窗宽 1 500 HU，窗位 500 HU；软组织窗：窗宽 300 HU，窗位40 HU。图像后期处理采用Extended Brilliance Workspace CT工作站。MRI分别为WD iopen-0.36T及GE Signa 3.0 T HDxt MR成像系统多方位扫描(轴位、冠状位、矢状位)，常规 SE、FSE、STIR序列，平扫T1WI、T2WI，增强扫描使用对比剂为Gd-DTPA，肘静脉缓注(0.1～0.2 mmol/kg)。

2 结果

2.1肿瘤的发生部位、形态股骨8例(股骨头1例、股骨大粗隆2例、股骨远端5例)，胫骨5例(胫骨近端4例、胫骨远端1例)，肱骨3例(肱骨头2例、肱骨大结节1例)，距骨2例，跟骨1例，髂骨1例，髌骨1例。其中9例病灶仅发生于骨骺，病灶跨越骺线同时累及骨骺及干骺端者7例，发生于胫骨近端合并病理性骨折者1例，3例继发动脉瘤样骨囊肿。病灶形态呈圆形、类圆形、分叶状及不规则形。偏心性16例，中心性5例；轻度膨胀12例，膨胀较明显3例，无膨胀6例。

2.2X线平片表现20例病灶为边界清楚的骨质破坏区，1例因平片密度分辨率低且病灶小，X线平片病灶显示不清；病灶周围可见硬化边15例；内见斑点状及片状钙化10例；2例见骨膜反应及软组织肿胀。

2.3CT表现19例CT均清晰显示平片所见的骨质破坏区形态及周围不同程度的硬化边，同时更清楚地显示病灶内明显钙化共16例以及骨皮质不连1例、骨膜增生5例、周围软组织肿胀11例。其中6例钙化X线平片显示不明显而在CT上可见细小斑点状、弧线样钙化。3例合并动脉瘤样骨囊肿的病灶出现较明显的膨胀性改变。

2.4M RI表现12例MRI表现为境界清楚的信号异常区，T1WI以等低信号为主，T2WI呈混杂信号，边缘为连续或断续细线样，T1WI、T2WI均呈低信号影，内见点状、团片状更低信号钙化或骨嵴。继发动脉瘤样骨囊肿3例内见多囊状膨胀性长T1、长T2信号区及液-液平面。7例病灶周围可见明显长T1、长T2骨髓水肿带，其范围均超过平片和CT显示的骨质硬化区。3例显示骨膜反应，表现为平行于骨皮质的线状长T1短T2信号。1例显示软组织肿块，表现为突破皮质伸入软组织区的团块样长T1混杂T2信号影。9例可见邻近关节腔积液，邻近软组织肿胀及关节腔积液、滑膜增生较CT显示更为清楚。增强扫描9例轻、中度强化、3例强化较明显，其中多环结节状、边缘弧线样强化5例。合并动脉瘤样骨囊肿病灶内多见分隔样强化。

3 讨论

3.1临床表现CB是一种起源于软骨组织的肿瘤，多数为良性，少数病变有侵袭性且可进展成恶变［2］。由于发病率较低，不易被临床及放射医师认识。有文献报道［3］90%的CB发生在5～25岁，男性多于女性(约为2∶1)。CB临床表现无特征性，主要是局部症状及体征，关节的疼痛为其重要表现，在关节疼痛的同时常伴有类似关节炎症的症状，即关节的肿胀、积液和比较严重的关节活动障碍，这是CB在临床上区别于其他肿瘤的一大特点。CB来源于原发性或继发性软骨内骨化中心［4］，所以病变好发部位是四肢长骨骨骺和骨突区(如股骨大粗隆、胫骨结节、肱骨大结节等)，这与本研究结果一致。与长骨骨骺组织发生来源相似且被称为骺样骨的其他类型骨骼也可发生CB，如本组中髂骨、髌骨、跟骨、距骨均有CB发生。

3.2影像学表现1)成软骨细胞瘤典型的X线表现为骨骺区溶骨性囊状骨质破坏，可跨越骺板累及干骺端；常有关节受累表现，邻近关节受侵常使之肿胀，亦可见软组织肿胀甚或软组织肿块；可见细薄、锐利之硬化边或无硬化边而境界清楚，少数偏心性病灶其骨皮质可轻中度膨胀，导致皮质变薄甚至断裂；皮质可不完整；可有骨膜反应，为连续实性的骨膜反应，与恶性骨膜反应不同，由非肿瘤组织破坏增生的骨膜中央部分形成，表现为远离病灶的平行或层状影，是一种对肿瘤的炎性反应；可有软组织肿块。病灶可表现为一个较大的单房或多个小房，常伴有小斑片状、环状、絮状条线样、斑点或结节状甚或团块样钙化，其中环状、弧线样钙化较具特征性，本组钙化检出率为50%，其他研究［5-6］显示的钙化检出率也不尽相同，这可能与肿瘤病程的长短有关。2)CT有助于显示病变的细节，显示平片无法观察到的、不能显示的钙化灶，有助于显示病灶边缘硬化、皮质完整与否的确切情况，有助于肿瘤的定性诊断。破坏区密度：CT值10～120 Hu，较低CT值区提示可能有出血囊变或伴有动脉瘤样骨囊肿，较高CT值区呈磨玻璃样改变，可能与肿瘤内钙化和软骨成骨有关［7］。3)MRI拥有多方位、多角度及高软组织对比度等诸多优越性，能清晰显示病变的范围和病理特点。成软骨细胞瘤在MRI上呈分叶状，T1WI以等、低信号为主，T2WI多呈混杂信号，有时可见“鹅卵石”征，即为环状低信号线影所分隔的多个结节状的高信号影。伴见动脉瘤样骨囊肿并不少见，囊肿内可见液-液平面，平面上部为长T1、长T2信号，T1WI示平面下部信号强度较平面上部高，T2WI示平面下部信号强度较上部低。病灶边缘清楚，多为不连续之细线样长T1、短T2信号。病灶周围多见大片状长T1、长T2骨髓水肿异常信号影，边缘模糊，多跨越骺板，在抑脂T2WI上显示最清楚。部分病例可见骨膜异常，大部分表现为远离病灶并平行于骨皮质的细线样低及高信号。软组织肿胀亦可见，即病灶邻近软组织外形轮廓膨大，在T2WI上信号增高，压脂像上显示清楚。增强后，病灶均呈不均匀强化，部分病灶内可见多少不等之环状强化，少数病灶强化相对略均匀，内见点状更高信号。液-液平面的上下部分一般不强化，但边缘部分可呈环状强化。病灶内囊性成分较多时，整个病灶可呈分隔状强化。有人由MRI发现成软骨细胞瘤通常有炎性反应，炎性反应随病灶切除而消退，病灶复发时又出现，故而认为，炎性反应可监测成软骨细胞瘤的复发［8］。

3.3鉴别诊断

3.3.1 骨巨细胞瘤 发病年龄常见于20～40岁左右，多位于骨骺闭合后的骨端。病灶范围较大，边缘较模糊，膨胀明显，多横向发展，易向骨突部位生长。病变内常无钙化，周围常无明显骨质硬化带，也无骨髓水肿和骨膜反应，T2WI上缺乏“鹅卵石”征［9］，低信号少见［10］。

3.3.2 动脉瘤样骨囊肿 位于干骺端及骨干，常为偏心膨胀性溶骨性破坏，钙化不多见，呈明显长T2信号［10］，常见液 - 液平面。

3.3.3 骨骺、干骺结核 病灶多较小，其内钙化或死骨不规整且密度较高，一般无硬化缘和周围骨硬化，邻近关节间隙可狭窄，少有骨膜反应。邻近骨质疏松较明显。

3.3.4 内生软骨瘤 多发生于成年人短管骨。原发于干骺端向骨干蔓延，膨胀明显，钙化密度较高。无骨髓水肿和骨膜反应。

3.3.5 软骨粘液样纤维瘤 多发生于干骺端向骨干方向扩展。病变常偏心性向外膨胀，表面覆盖薄层骨壳，可呈单囊或多囊状。病变间隔较厚，可有硬化，呈蜂窝状。钙化少见。多无骨髓水肿和骨膜反应［9］。

3.3.6 软骨肉瘤 发病年龄较大，病程较短。病灶呈溶骨性破坏，边缘模糊，无硬化缘，伴有明显软组织肿块。肿瘤及软组织肿块内可见直径小于l cm的环状、半环状及斑点状钙化。

综上所述，成软骨细胞瘤发病年龄通常较小，多发生在骨骺闭合之前的骨骺区，X线简单方便，能显示病变的总体观，可作为首选的筛查方法；CT表现为分叶状骨质破坏区，边缘硬化，干骺端有时可见骨膜反应；病灶在MRI上呈T1WI等或稍低信号、T2WI呈等高混杂或高信号异常影，常伴有周围骨髓水肿，并见邻近关节腔积液和软组织肿胀。因此，结合X线、MRI和CT表现，对提高CB影像诊断正确率的价值更大，同时也要注意本病与骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨骺及干骺结核、软骨肉瘤等的鉴别。