《黄帝内经宣明论方》62证与《圣济总录》的渊源*

孙 放，郭 淳，郑思思，彭筱娴，刘晓峰

北京中医药大学，北京 100029

《黄帝内经》(以下简称《内经》)是中医学的奠基之作，对于中医理论体系的形成和发展作用重要，历代医家对内经都极为重视，不仅潜心学习《内经》，并且对《内经》的理论也加以阐释和发挥。然而自汉代至唐代，对于《内经》的研究主要集中在理论方面，将理论与临床联系起来的研究相对滞后，这一时期，《内经》对临床的指导作用较弱。

《圣济总录》(公元1111—1117年)是《内经》理论知识联系临床的代表著作，宋代政府重视医学，由政府主持校注医书、编纂方书，形成了适合医学发展的良好社会背景，宋代医家结合自己的临床经验，对病证论述做了大量的补充，《圣济总录》则辑录了许多这一时期的散论，对《内经》理论的阐释和发挥具有重要意义［1-2］。

《黄帝内经宣明论方》(以下简称《宣明》)也是研究《内经》病证证治的代表著作之一，其对于《内经》病证的研究主要集中在诸证门中，虽冠以《素问》之名，但对于《灵枢》的内容也有涉及。刘完素(公元1110—1200 年)［3］根据多年的临床体会，汇集了《内经》中62个病证，运用中医理论分别进行辨证分析，予以处方遣药，使其简略的内容得到了充实，从而将《黄帝内经》杂病理论与临床实践紧密结合起来。

在对《宣明》［4］与《圣济总录》［5］的研究过程中发现两者在对于疾病的论述和方药方面具有很高的吻合度，故将其进行对比，结果如下：

1 病证差别

《宣明》中与《内经》相关的62证有61个在《圣济总录》中可以找到相似内容，《宣明》中与《内经》相关的62证在第一、二卷诸证门中，《圣济总录》在补遗之中也有62个病证，二者所述病症的顺序和内容基本一致。区别在于《宣明》中有诸痹而无脾瘅，《圣济总录》有脾瘅而无诸痹。

《宣明》的诸痹证从药物组成分析，用于治疗诸痹的药物皆为寒凉药，表明《宣明》中所述的诸痹实际上更偏向于热痹。

热痹之名最早出自《内经》，在《素问·四时刺逆从论篇》中曰：“厥阴有余病阴痹；不足病生热痹。”华佗《中藏经》也提及热痹。其后很长时间文献中无热痹之名，直到《圣济总录》中再次提出热痹，其曰：“热痹，内经于痹论有云：其热者，阳气多，阴气少，阳遭阴，故为热痹；盖腑脏壅热，复遇风寒湿三气至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹熻然而热闷也。”将《内经》所论痹热称为热痹。刘完素《黄帝素问宣明论方》则提出诸痹证，其曰：“痹乃风寒湿三气相合而为痹。风者，百疾之长，善行数变，多汗恶风，目瞤胁痛，或走注四肢，皮肤不仁，屈伸不便。”［6］

《圣济总录》中也有热痹证，将热痹作为风寒湿客于经络日久化热的结果，而《宣明》在对诸痹的描述中并未明确提出热痹及风寒湿痹日久化热的概念，但从其使用的药物看，刘完素已经注意到了痹症与热邪之间的联系。虽然两书对于病因病机的描述并不相同，但《圣济总录》治疗热痹的5方与《宣明论方》中治疗诸痹的升麻前胡汤有许多相似药味，如升麻、羚羊角、玄参，可见二者有相似之处。

2 病证描述

两书的病证描述都在《内经》原文的基础上加以补充，但《宣明》的描述较《圣济总录》简洁。如薄厥证《宣明》云“阳气，大怒则形气绝，而血脉菀于上，令人薄厥于胸中”。《圣济总录》则言”《内经》曰：阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。夫苍天之气清净则志意治，顺之则阳气固。若乃物或触之，怒而气上，则形气不属，血与之俱。故其证胸中菀结，与气相薄而厥逆也”。濡泻证两书均引用《针灸甲乙经》的论述，《宣明》中言“《内经》云湿胜则濡泄，《甲乙经》云：“寒客生濡泻。”胃泄如随气而下利”，《圣济总录》中言“《内经》曰：湿胜则濡写。《甲乙经》曰：寒客下焦，传为濡泻。夫脾为五藏之至阴，其性恶寒湿。今寒湿之气内客于脾，则不能埤助胃气，腐熟水谷。致清浊不分，水入肠间。虚莫能制，故洞泄如水，随气而下，谓之濡泻”。

病证描述简略。自《伤寒杂病论》问世之后，中医学在很长一段历史时期内以方书的大量出现为特点，宋代的官修《太平圣惠方》与《圣济总录》是这种趋势的集中表现，两书之中不但一病之下列方众多，一方之中药味愈来愈杂，对于病症的描述简略，而且往往同一方名但药物组成相差较大，如《太平圣惠方》中仅麦门冬散就有19种不同的配伍之法，而且其治疗病证截然不同，使疾病与治疗之间失去了理论联系，遂使治疗成为试方的手段”，这是方书无限发展的一种不良结果。特别是《太平惠民和剂局方》的颁行，使“官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗”，形成了不管疾病寒热虚实之异，而只按症状求方之风［7］。《宣明》中对于病证的描述相对简略，可能与刘完素对当时这种时俗流弊的反对有关。

《内经》中对于濡泻的论述仅限于“湿胜则濡泻”，或是作为症状出现“岁水不及，湿乃大行……民病腹满身重，濡泻”皇甫谧认为，《素问》论病精微，《九卷》原本经脉。其义深奥，不易阅览。且理论论述多而临床应用者少，又不编次。于是将《素问》《九卷》及《明堂孔穴针灸治要》三书，编撰为一，“使事类相从”，并“删其浮辞，除其重复”，部分内容经合并或改编而成《甲乙经》［8］。故两书均引用《针灸甲乙经》论述阐明其病因病机。

3 方剂描述

两书描述大体一致，但《宣明》描述中多包涵较多的临床表现，内容较《圣济总录》详细。如用治劳风的芎枳丸，《宣明》中的描述为“治劳风，强上冥视，肺热上壅，唾稠，喉中不利，头目昏眩。”《圣济总录》的描述为“治劳风，强上冥视。”用治肺消的黄芪汤，《宣明》中描述为“治肺消，饮少溲多，补肺平心。移寒在肺痿劣。”《圣济总录》中描述为“治肺消，饮少溲多。”

《宣明》中对于病证的描述较为简单，而对于方剂的描述相对详细，《圣济总录》中对于病证的描述较为详细，而对于方剂的描述较为简略，可能与《宣明》中同一病证只用1～2方，而圣济总录用多个方剂，且《圣济总录》方前已对病证的病因、病机和症状等有了详细的描述有关。

4 方名

《宣明》与《圣济总录》中大部分治疗同种病证的方剂方名相似或相同，如治疗肉苛的前胡散(《宣明》)和前胡膏(《圣济总录》)，治疗着痹的茯苓川芎汤(《宣明》)和茯苓汤(《圣济总录》)。只有治疗胃热肠寒的青橘皮丸(《宣明》)和立通丸(《圣济总录》)，组方相同而方名完全不同。

5 方剂组成

《宣明》中62方有61个与《圣济总录》组成和证治相似，仅在个别药物组成和具体药物的剂量方面存在差异，其中，治疗煎厥的人参散(人参汤)、治疗飧泄的白术汤、治疗解亻亦的利肾汤、治疗胃疸的茯苓汤(茯苓加减汤)(《宣明》将芍药改为赤芍药)、治疗蛊病的大建中汤、治疗口糜的柴胡地骨皮汤(柴胡汤)(《宣明》将各一两改为各等分)、治疗食亻亦的参苓汤、治疗衄衊的定命散、治疗风盛热中的青龙散(两书组成相同，均缺剂量)、治疗脑风的神圣散(《宣明》将各半两改为各等分)、治疗首风的大川芎丸(大芎丸)和秘方茶酒调散(茶调散)、治疗目风眼寒的石膏、治疗胃风的胃风汤(《宣明》将赤茯苓改为白茯苓)、治疗周痹的大豆蘗散、治疗胞痹的肾着汤、治疗白淫的秘风丸、治疗厥逆头痛的天南星丸、治疗胃寒肠热的妙应丸、治疗胃热肠寒的青橘皮丸(立通丸)、治疗阴疝的蒺藜汤，20个方剂(由于散剂和丸剂的服用量不同，故将比例相同者也列入相同方剂内)的组成和剂量完全相同；治疗痹气的附子丸(《宣明》将补骨脂变为骨碎补)、治疗膈消的麦门冬饮子(麦门冬饮)(《宣明》将栝楼根改为瓜蒌实)、治疗鼻渊的防风汤(防风散)(《宣明》将天门冬改为麦门冬)、治疗痛痹的加减茯苓汤(茯苓汤，《宣明》将防己改为防风)、治疗着痹的茯苓川芎汤(茯苓汤)(《宣明》将防己改为防风)、治疗阳厥的羚羊角汤(《宣明》将茯神改为赤茯苓)，治疗心疝的木香散(《宣明》将枳壳改为枳实，牵牛子改为黑牵牛)、治疗胃疸的茯苓汤(茯苓加减汤)(《宣明》将芍药改为赤芍药)8个方剂有相似药味的变化。总体而言，《宣明》中药物剂量较《圣济总录》用量少，常以各等分来代替某个具体剂量，且剂量变化与药性寒热无明显相关性。

6 方剂组成的差异

6.1 剂量变化与药性寒热 宋代政府对药物的权衡和容量单位进行了改革，并沿用至民国时期［9］，刘完素生活在金元时期，因此排除了两书药物剂量的差异是由计量单位的变化引起的可能性。在剂量变化的方剂中，剂量的变化与药性寒热无明显相关性，也有研究［10］表明刘完素的方书中寒凉药虽然较温热药多，但温凉用药比仅为0.82，寒凉药的使用频次甚至低于李东垣，说明刘完素并非真正的专用寒凉，而是相对于宋代温燥之风而言。6.2 相似药味的变化 《宣明》中有许多与《圣济总录》相似药物的变化，比如枳壳易为枳实、瓜蒌根易为瓜蒌实、麦门冬易为天门冬、芍药易为赤芍或白芍等。其中比较有代表性的是芍药的变化，《宣明》中许多方剂中明确指出了使用的是赤芍还是白芍，但仍有部分方剂沿用芍药。

芍药最早载于《神农本草经》，但没有区分赤白芍。宋金元时期本草著作中未将芍药分为赤芍与白芍，但是已经在药物生长形态及功效方面有了初步区分，明确提出赤芍药和白芍药两种药名，在临床应用方面赤白芍药也已在处方中分别应用。直到明代《滇南本草》才最早将芍药分为赤芍与白芍两种药物，并分别记述［11-15］。宋代是赤白芍划分的过渡时期，虽然赤白芍区别运用已较为普及，但尚未进行统一和规范，因此会有医籍既出现赤白芍又存在芍药两种名称混用现象。

7 讨论

《圣济总录》成书于公元1117年，早于《宣明》，是官修的方书，在编次分类方面最突出的特点是“以病分门”，首创了以病证分门为主的分门编次体例［16］，在当时的医学教育中有较高地位，能够得以广泛流传，从时间和社会背景看，刘完素能够接触到这本书的概率较大。

其次，宋代重视医学，至刘完素生活的金元时期，也延续了宋代重视医理的政策，频繁的战乱加上外族文化的冲击，形成了医学自由的发展环境，使得医学理论向着多元化的方向发展，很多医家提出了创新理论，但宋金元时期的战乱却使许多著作难以保存下来，《圣济总录》辑录了许多这一时期的散论，其中不乏有关于内经病证的论述［2］。而刘完素对于内经也很重视，二者有一定学术上的共通性。

此外，刘完素还十分反对宋代方书冗杂及医生按病索方的现状，这就可以解释《宣明》中论述及方药较《圣济总录》简略的问题。再基于两书内容的相似性，《宣明》中的诸证门部分很大程度上参考了《圣济总录》。