裴正学教授治疗恶性肿瘤学术思想探析

杨斌锋，王功臣△，王 鑫，李明阳

1甘肃中医药大学附属医院肿瘤科，甘肃 兰州 730000；2酒泉市中医院

裴正学教授是我国著名中西医结合专家，主任医师，博士研究生导师，中国中医药学会终身理事，甘肃省肿瘤医院首席专家。裴正学教授从医50余载，擅长治疗肿瘤及各种疑难杂证，首创“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”的中西医结合十六字方针。自拟方因治愈白血病患者，于1972年苏州血液病会议将此方命名为“兰州方”。

肿瘤是指机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对生长的正常调控，导致细胞的异常增生而形成新生物。现代医学对恶性肿瘤的治疗以手术、放化疗、介入、分子靶向、免疫抑制等为主，然而中晚期患者反复化疗导致机体耐受差，出现恶液质、并发症，一般状况较差，不能耐受进一步手术及放、化疗，生存质量差，生存期短。裴正学教授提出：扶正固本是治疗肿瘤的基本大法，同时根据邪正的盛衰，或以攻邪为主，或以扶正为主，或攻邪与扶正兼顾；在肿瘤的治疗中将现代医学的各种手段视作祛邪方式，中医药辨证论治看作扶正固本的方式，以此中西医两种医学取长补短，相互融合，为中西医结合治疗肿瘤开创了一条新的道路。

1 恶性肿瘤发病机制总属正虚邪实

裴正学教授认为：肿瘤的发生总属外感六淫之邪侵袭，内伤虚损(气血阴阳失调，痰、湿、瘀、滞等病理产物积聚)、癌毒内蕴，留滞客邪，致使气血瘀滞，痰凝毒聚，阴阳失调而导致一种全身虚损恶性疾病的局部表现，肿瘤一旦形成，留滞体内，蕴毒积聚，耗伤气血，伐伤正气，致使正气亏虚；可认为正气亏损不能制约邪气，形成正虚邪实之临床征象；现代研究证明［1-2］，免疫力低下一直贯穿于恶性肿瘤患者疾病发生、发展及预后的始末，随着病程的发展，免疫活化细胞及体液免疫不能封杀异常的肿瘤细胞，随之影响内分泌、代谢、植物神经功能，使得下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱，导致人体防御机制失衡，增高肿瘤的发生率，同时出现各种并发症，凡此均与患者的机体功能低下有密切关系。恶性肿瘤经确诊后，通常采用手术、化疗、放疗等综合方法治疗，治疗后虽减轻了肿瘤细胞的负荷，却杀伤了正常细胞，致使人体免疫力低下，造成肝、肾等多脏器损害及骨髓造血功能抑制，表现出不同程度的困倦乏力、食欲不振、纳差、恶心、消瘦、发热、汗多、脱发等症状，形成了以脾肾亏虚为核心的五脏气血、精津、阴阳失调等正虚的证候群，并在此基础上出现虚火、瘀血、痰浊、湿滞等标实证候，肿瘤本为人体恶性消耗性疾病，经过各种手段治疗后机体出现的应激反应致使人体更加衰弱，此又成为人体正气损伤的另一病因。裴正学教授根据《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚”；《医宗金鉴》：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”；《黄帝内经》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚”，提出正虚邪实，本虚标实，虚实兼杂为肿瘤发生的基本病机。

2 恶性肿瘤的治则总以扶正固本为主，兼以祛邪为辅

《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。”《素问·至真要大论篇》曰：“虚者补之”“坚者消之”“结者散之。”李东垣曰：“养正则积自消。”故裴正学教授［3］认为扶正固本法应贯穿于恶性肿瘤治疗的始终。李东垣指出：“治脾胃之所以安五脏”“善治病者，恒在调和脾胃。”《黄帝内经》曰：“脾为后天之本，气血生化之源，主中气司运化”“中气”为后天之本，为“正气”的重要组成部分；张介宾言：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息肾阳。”《黄帝内经》曰：“肾为后天之本，主骨生髓”，内寄元阴、元阳，统摄于肾气，为五脏六腑之大主，主一身之阳气，故对人的生命活动至关重要，根据以上论述，扶正固本的核心是健脾益肾，同时应根据邪气的盛衰，辅以攻邪之药。裴正学教授根据多年临床实践及现代研究认为［4-6］：正气应包括人体免疫、内分泌、代谢、植物神经、各种抑癌因子及生物活化因子，中医的扶正固本能改善机体的免疫功能，动员机体的防卫机能，激活人体抗病因子。中医学认为，人体脏腑功能正常，气血调和，正气旺盛，病邪难以侵入，因而正气具有抗癌、固癌的作用，正气一旦表现出抗癌的本能，则癌毒安存。扶正固本法是通过调理人体气血、阴阳的偏盛偏衰，以调节脏腑功能，培补先后天之本，恢复人体正气抗邪的功能，对癌瘤起到防御控制的作用；扶正培本法能提高机体的免疫效能，改善机体免疫反应，中医的中气、卫气与免疫学的非特异性免疫相似，而肾气与特异性免疫相似，特异性免疫和非特异性免疫共同完成机体的免疫效应，中气和肾气相互促进完成机体的正气作用［7-8］。综上所述，扶正培本法通过调节机体的下丘脑-垂体-性腺轴而在恶性肿瘤治疗中发挥着重要作用，《傅青主女科》谓：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”脾化生气血精微，肾气推动温煦脾脏的运化，使水谷精微散布于全身，同时又共同调节水湿代谢，病理上常出现脾土乘肾水及水反侮土，故脾肾相互资生，相互制约。

裴正学教授根据以上理论研究及现代研究创治的“兰州方”由北沙参、潞党参、太子参、人参须、生姜、生地黄、山药、吴茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、白芍、浮小麦、麦冬、五味子、甘草、大枣等组成，全方以六味地黄丸［9-10］为主，以扶正固本为制方大法，寓肾主骨生髓，髓生血，脾统血，主末梢血之旨，全方共奏健脾益肾，益气养阴，扶正培本，调理阴阳之功，可用于肿瘤发病的全过程，在提高患者免疫力、增效减毒、改善中晚期患者生活质量及生存期方面取得了显著疗效［11-12］。

3 急则治标，祛邪攻癌；缓则治本，标本兼治

在疾病发展的过程中，不仅要对肿瘤本身进行规范、合理和积极的治疗，更应重视肿瘤出现的急症及并发症，同时顾忌患者的生存质量，所以积极探索有效的中西医结合治疗方案对于改善肿瘤患者的生存质量和延长生存期具有重要意义。

《医宗必读·积聚》认为：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵袭，正气消残，则任受补。”提出了治疗积聚的初、中、末3期治疗原则，扶正祛邪应相辅相成，辨明疾病的发展阶段，分清邪正盛衰，根据疾病的发展阶段或以扶正为主或以祛邪为主或扶正祛邪为主，始终以顾护正气为主，兼以祛邪，攻伐不宜太过。正如《素问·六元纪大论篇》云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”裴正学教授［4］认为肿瘤本身亦可看做矛盾的两个方面；主要矛盾和次要矛盾在一定条件下可以相互转化，有时次要矛盾上升为主要矛盾，主要矛盾则不明显，此时应解决主要矛盾兼顾次要矛盾，此即“急则治其标，缓则治其本也”［3］，肿瘤的病机虽以“本虚”为主，然而在多数情况下机体均出现对肿瘤的反应性、刺激征，此即“邪实”，当机体出现各种“邪实”即肿瘤急证时应充分应用现代医疗技术及方法，诊断肿瘤发生、发展、转移、预后，制定相应的治疗方案，西医的手术、放化疗、介入术、分子靶向药物等直接作用于肿瘤细胞，这些方法相对于中医药有优势，能迅速解除肿瘤急证，此即“急则治其标，祛邪攻癌”；在手术、放化疗、介入等术后出现相关副作用时应用中医的整体观、辨证论治方法以改善患者的生活质量及提高患者的无病生存期。裴正学教授亦提出：当恶性肿瘤出现肿瘤的刺激征及西医治疗失败后的各种副作用如严重的骨髓抑制、感染、出血、贫血等并发症时，中医药可通过辨证论治改善“标”证，使肿瘤处于稳定期，体现了“缓则治其本，治标即是治本，标本兼治”的中西医结合治法。“祛邪莫若西医，治本莫若中医”，裴正学教授治疗原发性肝癌提出“围点打援”的治疗原则，即在肝癌的发展过程中出现肝功能受损、腹水乃至进展为肝硬化、肝衰竭，裴正学教授通过中医辨证治疗肝癌出现的并发症，配合自创“软肝消痞丸”治疗原发病，使疾病稳定，不至于迅速发展；其次待肝功能恢复后则着重治疗原发病，在以上思想的指导下治疗原发性肝癌提高了临床疗效。

4 裴氏“十六字方针”思想开创了肿瘤治疗的新模式

裴氏“十六字方针”，其内涵是宏观与微观、局部与整体、病原观与反应观的结合，适用于肿瘤的治疗。传统中医辨证只重视疾病的逻辑推理，忽视肿瘤本身的存在，忽视实验研究，从而忽视了现代医学观察到的人体内部微观指标，所以把西医的微观辨证引入中医的宏观辨证是中医现代化的当务之急；整体与局部结合：中医的整体观是辨证论治的精髓，所以认识疾病要对其整体有所了解，同时对于病变局部要有所了解，尤其是肿瘤的大小、性质、侵袭性等方面更要深入了解，即是整体与局部辨证相结合；病原观与机体反应观相结合：西医注重病原的致病观，肿瘤并发感染，针对疾病的致病菌合理选择抗生素治疗可以取得很好的疗效，然而，后期机体虚衰等(植物神经系统、免疫系统疾病、内分泌系统紊乱等)，则针对病原治疗效果不佳，而中医则注重机体的反应性，应用扶正固本，益气养血，补肾健脾等方法调节机体的各个系统，调动人体的反应机能，从而达到治疗疾病的目的。肿瘤治疗是现代肿瘤学对肿瘤局部、微观、病原性进行深入研究，对肿瘤整体对局部的影响、宏观对微观的调控、病原性对反应性的作用有所忽视，所以裴氏“十六字方针”为现代中医治疗肿瘤开辟了新的道路。

5 典型病例

案1高某，男，50岁，因右胁肋胀痛不适，于2008年2月在某医院诊断为肝癌，因经济原因，未行任何治疗，后慕名就诊于裴正学教授处。初诊：右胁肋处胀痛，疲乏无力，食纳差，面色黧黑，腹胀少尿，大便干燥，舌质红有瘀斑，苔黄腻，脉弦细。B超示：脾脏厚4.5 cm，门静脉宽1.4 cm，CT示：肝右叶5 cm×6 cm肿块；肿瘤标志物示：甲胎蛋白(AFP)500 ng/L，血清糖蛋白抗原199(CA 199)59.6 mmol/L，血清铁蛋白(SF)85.9 mol/L；乙肝三系统示：大三阳，转氨酶升高，A/G 1.2，肾功能示：正常。诊断：乙型慢活肝，肝硬化失代偿，肝癌。中医辨证：胁痛，肝郁脾虚，肝胆湿热。治法：疏肝健脾，清热解毒。方药：胆胰合症方加减。处方：柴胡10 g，枳实10 g，白芍 10 g，炙甘草 6 g，川芎 6 g，香附6 g，木香6 g，丹参 10 g，草豆蔻6 g，大黄 10 g，黄芩10 g，黄连6 g，延胡索 10 g，川楝子 20 g，制乳没各6 g，干姜6 g，蒲公英 15 g，败酱草 15 g，三棱10 g，莪术10 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲 15 g。同时配合自制软肝消痞丸、乙肝扫、乙肝康中成药治疗。上方坚持服用2月，腹胀、腹痛好转，食欲增加，精神好转。2008年4月查CT示：肝左叶肿块缩小至3 cm×4 cm，转氨酶正常，建议行手术或介入治疗，因患者家庭贫困，无力手术，故继续选择中药治疗。处方：肝癌5号方：柴胡10 g，枳实10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，龟甲 15 g，鳖甲15 g，生牡蛎15 g，玳瑁15 g，三棱 10 g，莪术10 g，海藻10 g，昆布10g，延胡索10g，川楝子 20g，制乳、没各6g，黄芪30 g，丹参30 g，青皮 6 g，陈皮 6 g，香附6 g，郁金10 g。同时配合成药软肝消痞丸长期服用，嘱患者上方坚持服用2年，精神食欲及肝区疼痛较前明显好转，2010年11月来兰复诊，AFP 76.6 ng/L，肝肾功能正常，CT示：肝脏肿块1 cm×1.2 cm。效不更方，此后坚持复查，至2013年10月复查，已存活3年，诉无特殊不适，肿瘤标志物未见明显异常，CT示：肝脏肿块1 cm×1.1 cm，与前片对比未见明显改变。处方：兰州方加味，长期服用。其后门诊未见复查。

按 此案总体体现了“裴氏十六字方针”的治疗指导思想，宗《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之则，初期体现裴氏治疗肝癌之“围点打援”思路，以治疗肿瘤并发症为主，宗“急则治其标”之旨，初诊以疏肝健脾，清热解毒为法，宗柴胡疏肝散加减，丹参、木香、草豆蔻行气运脾；大黄、黄芩、黄连、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、半枝莲清热祛湿，抗癌解毒；金铃子散(延胡索、川楝子)及乳没行气疏肝止痛；三棱、莪术破气散结，诸药配合治疗肝炎及肝硬化的主要矛盾，体现“打援”；以软肝消痞丸为辅，以抗癌扶正为法，体现“围点”思想；复诊遵效不更方之旨，仍以柴胡疏肝散辅软坚散结，行气活血，扶正抗癌之品，遵“缓则治其本”之旨，以治疗原发病为主；后期以“兰州方”为主，体现扶正固本之治疗总则，治疗及处方体现了现代中医的辨证思维，是中西医结合思想治疗肿瘤的典型范例。

案2沛某，男，58岁，2010年10月因食道吞咽受阻半月，恶心呕吐痰涎，疲乏无力，胸部疼痛，口干，大便干结，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。就诊于某医院。上消化道造影示：食道上段充盈缺损，长约4 cm，不规则狭窄，黏膜破坏，扩张差，钡剂通过受阻。胃镜示：距离门齿25 cm处食管壁充血糜烂，易出血，活检示：鳞状细胞癌。诊断：食管上段鳞癌，中医辨证：噎嗝，痰气交阻，气滞血瘀，脾肾两虚，治则：化痰理气，活血化瘀，健脾补肾。方药：启膈散合旋覆代赭汤合六味地黄汤加减。处方：茯苓 10 g，郁金 10 g，沙参 10 g，丹参 10 g，浙贝母10 g，生薏苡仁30 g，干荷叶10 g，砂仁3 g，生地黄 12 g，山药 10 g，山萸肉 10 g，牡丹皮 6 g，泽泻 10 g，夏枯草 10 g，补骨脂 10 g，远志 10 g，旋覆花 10 g，代赭石 15 g，半夏 6 g，生姜 6 g，丁香6 g，柿蒂10 g。二诊，服药14剂后，吞咽哽咽减轻，呕吐好转，仍胸痛、后背痛，疲乏无力，舌质淡暗，苔白，脉细弱，属气虚血瘀，前方合托里透脓散，黄芪15 g，当归10 g，制乳没各6 g，鳖甲15 g，皂角刺30 g，守方坚持服用半年，病情好转，进食顺利，体重增加。其后于省肿瘤医院行放射治疗，放射总量60 GY。此后坚持服药400余剂，病情稳定。随访至2014年，其后失去联系。

按本例患者治疗体现“裴氏十六字方针”，扶正固本治其本，同时兼以祛邪，食管癌之治疗重视理气开郁，化痰散结。六味地黄汤滋阴补肾以治本；启膈散润燥生津，化痰散结；旋复代赭汤降逆和胃化痰；托里透脓散托毒生肌，活血化瘀并用，全方以扶正固本为主，辅以放疗祛邪，同时以开郁、散结、化痰、活血诸药祛邪，标本兼治，攻补兼施，扶正祛邪相辅相成，裴正学教授灵活应用扶正祛邪法在治疗恶性肿瘤方面取得了良好疗效。

6 小结

裴正学教授认为：恶性肿瘤病因病机复杂，病情危重，变化多端，临床诊断必须清楚，首先应以“裴氏十六字方针”为指导，应用现代医学理论，明确肿瘤的病理分型及分期，制定详细的个体化诊疗方案，再此基础上充分发挥中医中药优势，辨证论治辅助治疗；其次，肿瘤的治疗在病情危急或出现急诊时切不可盲目自信，应充分发挥西医优势，“急则治其标，缓则治其本”，待病情平稳后以中医药缓图其功；再次，“正气亏虚”是肿瘤的基本病机，中医药治疗肿瘤必须持之以恒，扶正固本是治疗肿瘤的基本法则，此与现代医学不谋而合，恶性肿瘤病人机体免疫力低下始终贯穿于疾病的始终，是一切肿瘤发生发展的因素，在现代医学治疗肿瘤的过程中，配合中医药扶正固本，可以减少放化疗副作用，增强疗效，提高机体免疫力；最后，肿瘤的治疗应辨病与辨证相结合，遵循“甚者从之，微者逆之，攻补兼施”的治疗原则，在治疗中应根据邪正的盛衰，分清主次，或攻邪或扶正、或攻补兼施，灵活应用。