糖尿病并发冠心病患者冠状动脉搭桥围手术期的护理体会

安桂香，杨 珺，潘 婷

甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

冠状动脉搭桥术是目前适用于左主干病变、多支病变及血管病变较为弥散，无法实施介入治疗的情况下采用的治疗冠心病的重要手段。随着心胸外科技术的不断发展，冠脉搭桥手术的成功率不断提高。糖尿病是影响冠脉搭桥术预后的危险因素。本研究对实施糖尿病冠状动脉搭桥术患者围手术期的综合护理效果进行观察，现报道如下：

1 资料与方法

1.1临床资料以甘肃省中医院心胸外科2014年10月至2016年6月进行搭桥手术且合并糖尿病患者24例为观察对象，其中男18例，女6例；年龄 47～79 岁，平均年龄(67.06±1.24)岁。

1.2手术方法在非体外循环或体外循环的情况下完成搭桥术，均取自体大隐静脉或胸廓内的动脉血管作为桥血管，连接于升主动脉和狭窄远端冠状动脉之间，使血流跨过阻塞的冠状动脉继续为心脏供血［1］。

2 护理

2.1术前护理

甲组骨折复位丢失率、并发症（切口感染1例、褥疮2例、肺部感染1例、泌尿感染1例）发生率分别为：5%（3/60）、8.33%（5/60），乙组骨折复位丢失率、并发症（切口感染2例、褥疮5例、肺部感染2例、泌尿感染1例、深静脉血栓3例）发生率分别为：25%（15/60）、21.67%（13/60），差异均存在统计学意义，χ2=9.411 8、χ2=4.183 0，P＜0.05。

2.1.1 入院时的评估 评估患者一般情况，对疾病的认识及了解程度，糖尿病史及血糖控制程度，冠状动脉造影检查结果，评估疾病的严重程度，做好患者及家属的心理疏导，并介绍手术方法及注意事项，消除紧张恐惧情绪，配合检查和治疗。

2.2术中监护严密监测患者心率、心律、动脉血压、中心静脉压、凝血时间及血氧饱和度等。并于麻醉后定时检测血糖，以普通胰岛素(江苏万邦生化医药集团，批号：201706201，规格：400 单位 /mL)0.15～0.3 U/kg静脉泵入，控制血糖在8～12 mmoL/L，平稳控制血糖变化是保证手术成功的关键［3］。

青瓷那天看到鼻青脸肿的何小勇，她望着他，眼泪汩汩流下：“你怎么这么傻，王金贵势力那么大，你就不怕遭报复吗？”

患者采取椎管内麻醉方式，腰麻患者采用7.5～15 mg 0.5%盐酸罗哌卡因（利用脑脊液稀释），复合硬膜外麻醉患者采用2%盐酸利多卡因和0.75%盐酸罗哌卡因的混合液，不采用腰麻、硬膜的患者用药量按照手术和患者实际对药物进行合理选择。术后用生理盐水将50 μg舒芬太尼与200 mg 1%盐酸罗哌卡因稀释到100 mL用于硬膜外自控镇痛[4-5]。

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2.1.2 术前准备 护理人员协助做好常规化验检查等。服用抗凝药如阿司匹林者术前1周停用，可改用低分子肝素钙(江苏大同盟制药有限公司，批号：20171007，规格：5 000 IU/mL)5 000 IU 皮下注射，每12小时1次［2］。术前戒烟，并进行呼吸训练，沐浴，胸部、会阴部及双下肢皮肤准备，抗生素及麻醉药皮试。糖尿病患者术前几日监测并记录末梢血糖，使用胰岛素泵控制空腹血糖在8.3 mmoL/L以下。按时监测体温、脉搏、呼吸、血压，异常时及时向主管医生汇报给予处理，术前禁食12小时，禁水6小时，术前晚清洁灌肠，术晨导尿并留置尿管。

2.3术后护理

作为省防汛指挥系统的一部分，移动式应急指挥所是防汛减灾与现场应急指挥的重要平台，担负着平时防汛保障演练、汛期抗洪抢险的任务。一旦出现大洪水或严重干旱，移动指挥车可以立即奔赴抢险现场，将现场的语音、图像、文字、数据等信息及时传递到指挥中心，为各级防汛指挥部门提供现场综合实时信息服务。防汛指挥部门能够更加快捷地掌握现场情况，进而综合分析所掌握的水情、雨情、工情、灾情等信息，对其发展趋势做出预测和预报，制定防洪或抗旱调度方案，发布洪水警报，指挥抢险救灾，有效运用防洪工程和水利工程体系，努力缩小水旱灾害范围，最大限度地减轻灾害损失。

2.3.5 管道护理 保持各管道在位通畅，每15分钟挤压心包及纵膈引流管，观察并记录引流液的量、色。当引流液大于100 mL/h且颜色鲜红，及时报告医生查看，判断是否有活动性出血，定时测量 ACT，保证 ACT 在 150～180 s，若大于 200 s，使用鱼精蛋白中和［1］。术后前3日，尿管保持持续开放状态，记录每小时尿量、尿色，成人尿量小于每小时25 mL且持续2小时属少尿，结合入量情况，必要时复查肾功，给予利尿剂。每日更换引流袋，膀胱冲洗隔日1次。保持深静脉在位通畅，穿刺处每日换药1次，保持干燥、整洁。动脉压监测管路采集动脉血时严格无菌操作，及时冲洗回血，防止管路堵塞，每日更换肝素盐水。

2.1.3 CCU准备工作术前 CCU病房严格空气消毒，准备并消毒病床单元，准备呼吸机，根据患者体重，设置好参数待机，备用一定数量的微量泵、精细刻度的水封瓶、接尿器及吸氧、吸痰装置，心电监护仪，安装好动脉压监测装置，安排经验丰富的护理人员值班。

2.3.6 并发症的护理 搭桥术后常见的并发症有心律失常、伤口感染、肺部感染、肾功能衰竭、出血、低心排综合征、电解质紊乱、心肌梗死等［5］。糖尿病患者伤口渗液较多，保持伤口敷料干燥，有渗液时及时更换，可用生肌玉红明胶海绵［6］，改善创面渗出状态，并用红外线照射伤口一日两次，按时给予抗生素治疗。术后严密监测血糖，根据血糖水平给予相应剂量的胰岛素注射，控制血糖在理想范围。定时检测血常规、肝功、肾功及动脉血气，注意电解质酸碱平衡。必要时补充钠、钾、镁、钙、血液及白蛋白。从术后开始每日做十八导联心电图，注意观察Q波的大小，S～T段和T波的变化，有无新出现的Q波［7］。鼓励患者咳嗽咳痰，按时叩背，预防肺部感染。

2.3.3 饮食护理 待患者全麻清醒，握手有力，根据血气分析结果，拔除气管插管后予面罩吸氧，雾化吸入，声音无嘶哑，饮水无呛咳后给少许流食，第二天改为半流质饮食，病情平稳者术后尽早过渡为普食，以便更好地控制血糖，给予高蛋白、高维生素、低盐、低糖、低脂、富含纤维素饮食，少食多餐，控制饮水量。

2.3.4 循环系统护理及血压监测 控制平均动脉压为70～90 mmHg，并保持平稳，术后早期维持收缩压110～130 mmHg左右，避免因血压过低影响桥血管灌注。结合意识、尿量、末梢循环的变化予相应处理。心脏功能监测：术后72小时内连续监测记录中心静脉压每15分钟1次，平稳后改为每30分钟1次，注意单位时间内的出入量，保持中心静脉压为6～12 cm H20，术后前3天出入量保持负平衡。体温监测：体温低于35℃时保暖，体温升至正常撤掉保暖设施，当体温为38℃以上时，采取冰袋冷敷、温水或酒精擦浴等物理降温措施。监测末梢温度、湿度，观察皮肤、甲床颜色有无发绀［4］。

2.3.1 一般护理 全麻术后取平卧位头偏向一侧，妥善固定气管插管，接呼吸机辅助呼吸，记录气管插管深度，根据血气分析结果适当调整呼吸机参数。并按需吸痰，保持呼吸道通畅，防止肺不张及肺部感染。持续监测心率及心律、呼吸、有创动脉压、中心静脉压、血氧饱和度、肛温。保暖，防止体温过低引起凝血功能障碍。与麻醉师和手术室护士交接术中情况，术后带药，连接心包纵膈引流管、尿管并保持通畅，胸带外固定，妥善固定深静脉，合理安排输液、输血、血管活性药物，保持各输液管道通畅，控制速度。

2.3.2 心理护理 关心体贴患者，提供患者所需的信息与知识，指导患者积极配合，动员家属关心体贴患者，给患者心理情绪方面的支持，以增强战胜疾病的信心与勇气。

2.3.7 下肢护理 术后术侧下肢用弹力绷带包扎，保持伤口敷料干燥，有渗液时及时更换，并用红外线照射伤口一日两次，抬高双下肢并保暖，观察双下肢皮肤温度、色泽，观察是否苍白、水肿、瘀斑等缺血、出血或坏死，定时触摸有无足背动脉搏动，测量腿围。全麻清醒后指导患者活动双下肢，术后第2日半卧位，鼓励患者床上活动，术后第3日鼓励患者床边活动，循序渐进，预防下肢血栓形成及发生压疮［8］。中药足浴并加穴位按摩，起到温经通络，改善微循环的作用［9］。

2.3.8 抗凝治疗 为保证移植血管的通畅，患者需要抗凝治疗，术后当胸腔引流每日少于200 mL时皮下注射低分子肝素钙5000U，每12小时1次，2～3日后改为拜阿司匹林(拜尔医药公司，批号：20130078，规格：100 mg/ 片)100 mg，口服，1 次 /d，波立维［赛诺菲(杭州)制药公司，批号：7A597，规格：75 mg/片］75 mg，口服，1 次 /d，观察皮肤、口腔黏膜、牙龈有无出血，观察大小便颜色。抗凝药物过量会导致出血，不足会出现栓塞［10］。

3 出院健康指导

指导患者戒烟、戒酒［11］，避免劳累或情绪激动，坚持低盐、低糖、低脂、高纤维素饮食，保持大便通畅，不可用力排便。下肢要保暖，糖尿病患者下肢取血管处愈合慢，肿胀疼痛，可涂擦玉红膏润肤、生肌、止痛［12］。防止上呼吸道感染。术后3个月内禁止用力提重物或扩胸运动，防止伤口或胸骨裂开。学会自我监测血糖、饮食控制、适度活动［13］，保持血糖在理想范围。规律服用抗冠心病药物，如阿司匹林、波立维、阿托伐他仃钙、倍他乐克等，剂量要准确，勿自行调整剂量，期间每3个月查凝血、生化、糖化血红蛋白及心电图等。

4 结果

本研究中24例患者均成功完成冠状动脉搭桥术，其中5例取乳内动脉，其余取大隐静脉。住院天数为11～33天。下肢伤口感染1例，伤口延迟愈合12例。其中1例患者年龄79岁，术后因低心排肾功能衰竭死亡，其余23例均成功出院，成功率为95.8%。

对断路器声音异常或果然现象的处理，长时间维修断路器的经验让我们了解到对断路器该现象检修应当按照一问、二试、三摸的步骤进行。一问，检修人员应当向运行人员进行详细的询问，依据询问结果对断路器出现故障进行初步判断，然后备起检修所需要的用品，制定检修策略。二试，通过分合动作试压使断路器处于工作状态，通过观察寻找故障可能出现的地点，通过综合判断，可以快速的对引起故障的原因以及故障地点做出准确判断，提高了工作效率。三摸，当断路器出现过热现象时，检修人员可以通过触摸发现断路器故障，并对故障可能发生的地点进行初步判断。进而对断路器的故障进行处理。

5 讨论

近年来，人口老龄化明显，糖尿病及冠心病的发病人数逐年增加，糖尿病患者冠心病的发生率高于一般人群［14］，心内介入及心胸外科搭桥手术也相应增多，糖尿病患者并发症多，伤口易感染，不易愈合。搭桥手术术前术后的综合护理与恰当的治疗以及科学的康复功能锻炼，是提高手术成功率，减少术后并发症，获得满意疗效的重要保证。