结核性腹水患者CA125的表现及误诊原因分析*

高 翔，常家聪（安徽医科大学第一附属医院胃肠外科，安徽合肥230022）

长期以来，癌抗原125（CA125）测定作为卵巢上皮性癌的诊断和监测指标而为大家所熟知，近年来，国内外相关研究报道其升高也可见于结核性腹水患者，且易误诊为腹盆腔恶性肿瘤，如胃癌、卵巢癌等[1-3]。本文回顾性分析了2010—2015年本院收治的37例结核性腹水患者的临床资料，旨在了解结核性腹水患者CA125的表现并分析其误诊原因，以期为临床诊疗工作带来一定帮助。

1 临床资料

37例结核性腹水患者中男14例，女23例；年龄18～73岁，平均（46.8±16.1）岁，35～65岁 27例（73.0%）；农村患者 32例（86.5%），城镇患者 5例（13.5%）；具有明确结核病既往史者仅3例（8.1%）；入院首诊考虑腹盆腔结核性疾病者15例，准确率为40.5%；腹痛11例（29.7%），多为胀痛或脐周区隐痛；腹胀35例（94.6%），餐后明显，随病情进展呈进行性加重，为最常见就诊原因；食欲缺乏、乏力20例（54.1%），病程中体重明显减轻 19例（51.4%）；发热 11例（29.7%），体温 37.4～39.0℃，平均（38.2±0.6）℃，＞38.5℃ 2例，无寒战表现，发热多见于午后，3例患者表现为夜间手心、脚心潮热；盗汗 7例（18.9%）；排便习惯和粪便性状改变 14例（37.8%），表现为淡黄色稀便或水样便7例，表现为便秘5例，表现为便秘与腹泻交替出现2例。

37例患者均行血清CA125检测，以CA125＞35 U/mL为临界值，所有患者均升高，阳性率高达100.0%，最低58.13U/mL，最高1065U/mL，平均（393.09±281.83）U/mL。同时行腹水CA125检测21例，阳性率为100.0%（21/21），最低 198.6 U/mL，最高 1 827 U/mL，平均（707.25±453.82）U/mL。同时行血清及腹水CA125检测的患者中单例患者腹水与血清CA125值的倍数关系，最小1.59倍，最大 3.95倍，平均（2.31±0.57）倍。进行 C反应蛋白和红细胞沉降率检查32例，均有不同程度升高。进行血清结核抗体检测11例，仅1例阳性，阳性率为9.1%。进行精制结核菌素试验（PPD）实验检查18例，阳性12例，无一例强阳性者。进行腹水腺苷脱氨酶（ADA）检测22例，以大于24 U/L为阳性参考值，20例患者有升高表现，阳性率为 90.9%，平均（65.4±36.4）U/L。进行 T 细胞斑点试验（T-SPOT实验）7例，阳性6例，阳性率为85.7%。胸部X线片及胸部CT检查发现，37例患者中肺部陈旧性结核表现8例（21.6%），肺内无明显异常发现 27例（73.0%），有浸润性肺结核表现者仅 2例（5.4%）。结合腹部B超等相关检查，37例患者均有不同程度腹水表现，其中20例患者同时合并胸腔积液和（或）心包积液。行腹盆腔CT检查的17例患者中表现为双侧卵巢结节状增厚或囊实性肿块4例，增强扫描可见不规则强化，考虑为卵巢恶性肿瘤；表现为宫颈增厚1例；表现为胃角胃窦部胃壁增厚2例，增强扫描可见轻度强化，考虑胃恶性肿瘤可能；显示为大网膜饼状增厚2例，见不均匀强化，转移瘤待排；进行正电子发射断层扫描/电子计算机断层扫描（PET/CT）检查3例，大体描述为腹腔广泛18F-脱氧葡萄糖（18F-FDP）代谢增高，为高活性病变，考虑子宫附件或胃肠道恶性肿瘤或淋巴瘤多发转移。

37例患者中入院首诊考虑结核性腹水15例，其中男9例，女6例。入院诊断为非结核性腹膜炎的22例患者中，男5例，皆误诊为恶性腹水；女17例，误诊为卵巢恶性肿瘤11例，腹膜转移瘤3例，结缔组织病1例，肝硬化腹水1例，自发性腹膜炎1例。男性患者首诊误诊率为 35.7%（5/14），女性为 73.9%（17/23）。行腹腔镜探查术22例，行剖腹探查术4例，术后均由病理学检查发现干酪样肉芽肿证实为腹盆腔结核性病变，术中所见大体表现为腹盆腔内多少不等的草绿色或淡黄色腹水，腹盆腔及腹壁满布大量粟粒样灰白色结节，严重者腹盆腔脏器广泛粘连，大网膜饼状增厚，腹盆腔脏器如胃和（或）子宫附件结节状或弥漫性增厚，呈肿瘤样改变。高度怀疑为结核性腹膜炎11例，在排除其他疾病后行规范抗结核治疗后好转而达到临床诊断标准。需高度注意的是，结合患者病史、血清CA125值、腹盆腔增强CT及全身PET/CT检查，1例女性患者因高度怀疑卵巢恶性肿瘤而行新辅助化疗，1例男性患者因高度疑似胃癌晚期而欲放弃治疗，幸而最终均行腹腔镜探查术而得到正确的诊治。

2 讨 论

结核性腹水是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染所致。近年来，随着结核菌耐药情况的加重和免疫缺陷性疾病的增加，结核病发病率呈上升趋势[4]。结核性腹膜炎伴腹水是肺外结核病之一，因临床表现多不典型，且缺乏高效的检测手段，易与腹盆腔恶性腹水相混淆。本文37例患者入院首诊误诊率为59.5%（22/37），其中女性患者误诊率为 73.9%（17/23），男性患者误诊率为35.7%（5/14），女性患者误诊率明显高于男性，原因可能为CA125常作为女性生殖系统肿瘤的检测指标，误诊为卵巢癌的指向性更加明显。

本组患者以中年居多，35～65岁患者占73.0%。年龄区间与恶性肿瘤发病年龄重叠较明显。既往具有明确结核病史者占8.1%。胸部X线片和（或）胸部CT检查具有浸润性肺结核表现者2例（5.4%），陈旧性肺结核表现8例（21.6%），27例（73.0%）患者肺内未见明显异常。可见结核既往史及肺部检查对该病提示意义较小，加上该病发病率相对较低，临床初诊时极易被忽视。患者临床表现以腹胀、食欲缺乏、乏力和消瘦最为常见，腹痛、低热、盗汗相对较少，分别占 29.7%、29.7%、18.9%。排便异常14例（37.8%），主要表现为腹泻、便秘或二者交替出现，无明显特异性。临床表现与恶性肿瘤相似，典型的结核中毒症状较少，与恶性肿瘤不易辨别。

本组患者PPD实验阳性率为66.7%（12/18），无一例强阳性者，对活动性结核病的确诊意义较小，故PPD实验常用于流行病学调查和结核病的协助诊断[5]。11例进行血清结核抗体检测患者中仅1例阳性，阳性率为9.1%，表明结核抗体检测灵敏度较差，对结核性腹膜炎的诊断意义尚需进一步研究，与相关研究结果相符[6-7]。本组患者T-SPOT实验阳性率为85.7%。吴海露等[8]研究表明，T-SPOT试验诊断结核性腹膜炎的灵敏度和特异性分别为97.3%、92.0%，对结核性腹膜炎的快速诊断和鉴别诊断具有重要的临床应用价值，本研究阳性率略低，可能与样本数偏少有关。相对于传统PPD实验和结核抗体检测，T-SPOT实验显示出更高的特异性和灵敏度[9-10]。本组22例进行腹水ADA检测的患者中升高20例，阳性率为90.9%。ALI等[11]研究表明，ADA在结核性腹膜炎的诊断中灵敏度、特异性和准确性分别为87.50%、83.33%、86.67%，是一项简单、快速、高效的诊断和鉴别诊断方法。可见T-SPOT实验联合腹水ADA检测可为结核性腹水的诊断提供强有力的佐证。C反应蛋白和红细胞沉降率作为急性时炎性反应指标，有助于判断结核病的活动程度，对诊断无明显价值[12]。

1981年，CA125首先在卵巢癌患者的血清中被发现，现已证实CA125的升高也存在于胸腹膜炎性反应、胃肠道肿瘤腹膜转移等相关疾病中，可能与这些组织均起源于内胚层，有相似的生理学特性有关[13-14]。本组患者血清CA125和腹水CA125均升高，灵敏度高达100%，且随着病情好转，CA125有降低趋势。腹水与血清CA125水平呈平行上升关系，腹水CA125水平大致为血清水平的2倍，提示CA125可能由腹膜产生，顺浓度差吸收入血所致。虽然CA125在结核性腹水中的灵敏度较高，但由于特异性较差，在与卵巢及腹膜转移性恶性肿瘤中的鉴别诊断价值较小，但其升高也提示不能遗漏对结核性腹水的考虑。已有研究表明，可将CA125作为评价结核性腹水疗效的指标[15-16]。

本组17例进行腹部增强CT检查患者中考虑为胃或卵巢恶性肿瘤8例，进行PET/CT检查3例患者均考虑为胃肠道恶性肿瘤或淋巴瘤多发转移。CT增强扫描和全身PET/CT检查虽是区别良、恶性疾病的重要检查手段，但均为功能性成像，造影剂和放射性物质并非完全特异性由肿瘤组织摄取，炎症、创伤均可引起假阳性表现[17]。加上慢性结核性炎症刺激，常可导致腹盆腔脏器（如卵巢、胃、大网膜等）局部增厚或形成结节样肿块，影像学表现酷似恶性肿瘤。

总之，结核性腹水发病率相对较低，临床症状不典型，具有明确结核病史者较少，肺部影像学检查参考价值较小，腹水ADA检测虽有良好的结核病指向作用，但肿瘤指标CA125的升高常误导临床医生，当中也存在着认识不足的问题。另外，增强CT扫描和PET/CT检查也不能有效对二者进行区分，故结核性腹水容易误诊、误治，且后果严重。因此，该病的诊断不能凭借病史和腹外结核进行经验推断，也不能受肿瘤指标和影像学检查的误导，腹水ADA检测和T-SPOT实验具有较高的灵敏度、特异性和准确性。对诊断确实困难的病例可行腹腔镜探查活检加病理组织学检查以协助确诊。

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