经皮椎体强化术治疗老年骨质疏松性脊柱骨折的研究进展

章凯，陆继业，卢斌，蒋国强

随着我国经济的发展，老年人口以及由于老龄化所导致的骨质疏松和骨质疏松性骨折患者逐渐增多。对于脊柱骨质疏松性骨折患者，如果未予正规治疗，将会导致脊柱相关节段器官功能障碍甚至衰竭[1]。经皮椎体强化术由于其创伤小、恢复快等优点[2-3]，受到广大患者的青睐。经皮椎体强化术主要包括经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）。但随着该项技术的广泛使用，该技术所存在的邻椎骨折等弊端也显现出来。本文对近几年该项术式有关术后并发症、材料学进展等进行综述。

1 PVP/PKP术发展历程

PVP首先于 1984年由法国学者Marlin等[4]应用于1例C2椎体血管瘤患者的治疗。1990年Deramond则将该项技术应用于骨质疏松性骨折的治疗。而随着该项技术的不断进步，1998年，美国医师Belkoff等[5]在PVP的基础上通过采用一种可膨胀性扩张球囊首次成功矫正因脊柱压缩性骨折所导致的后凸畸形。且该项技术于同年获得了美国食品药品管理局的审核后正式推向临床，标志着PKP技术的诞生。

2 PVP/PKP术作用异同及术式选择

PKP术是在PVP术基础上，于注射导管到达椎体内指定区域后加用扩张球囊使伤椎尽可能的恢复一定的高度，缓解后凸畸形，然后在球囊扩张形成的空间里注入骨水泥来起到增加椎体强度和稳定性的作用。Wang等[6]通过对8项研究845名患者的Meta分析后指出该两种术式长期疼痛缓解率、术后功能恢复程度以及术后邻近椎体再次骨折的发生率均较为相近，但相较PVP而言，PKP能产生更好的支撑作用，更好的短期疼痛缓解率，更有效的降低脊柱后凸角，但也存在着手术时间长，费用高的缺点。对于急性压缩性骨折而言，如果椎体整体压缩程度较大，后凸畸形较为明显且椎体后缘存在损伤考虑时，则优先选择行PKP术治疗；而对于压缩程度较小、椎体后缘完整的骨折则可以优先选择PVP术。除此之外，美国的一项大型数据研究显示行 PKP术在降低患者术后死亡率上具有明显优势[7]。

3 手术相关问题

3.1 穿刺路径 目前常用的穿刺路径分单双侧经椎弓根或椎弓根外侧入路4种。相较椎弓根外侧入路而言，经椎弓根入路，骨性标志明确且易于操作。而椎弓根外侧入路则可以巧妙的解决因椎弓根结构异常、椎弓根被肿瘤侵犯而无法行经椎弓根穿刺的问题。虽然单侧入路较双侧入路而言能缩短手术时间、降低X线透视频率，且两种术式在长短期的临床表现、并发症方面没有明显的差异，但双侧入路在注射过程中，能使骨水泥分布更均匀，避免了单侧入路注射时骨水泥局限于椎体一侧的问题，提高了椎体的稳定性同时也明显降低了骨水泥渗漏导致的并发症的发生率。

3.2 麻醉 临床上常用的麻醉方式分全身麻醉及局部浸润麻醉等。由于该项术式对麻醉要求较高，故临床上通常以局部浸润麻醉作为首选。局部浸润麻醉具有可操作性强、起效快、对心肺功能负担小的优点。但局麻同时也存在着注射范围较局限的缺点，进而使患者在术中产生一定不适感。

3.3 骨水泥选择 目前临床上常用的骨水泥有聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）、磷酸钙骨水泥（CPC）以及可生物降解的骨水泥如天然珊瑚骨替代物等[8]。在产生较大抗压强度的同时，这些骨水泥存在显著增加伤椎弹性模量的缺点，易使邻椎再次发生骨折，同时也存在在伤椎骨不愈合的问题。当前许多学者在体外试验过以钙、磷为基础的生物可吸收材料、以硅酮为基础的骨填充材料等但都由于其各自的缺点而未在临床上得到广泛的应用。Schr der等[9]试图将氯化钠作为一种PMMA骨水泥的添加剂来使用，在体外试验中他们发现加入氯化钠的骨水泥能在保持较高抗压强度的同时，显著降低伤椎的弹性模量，并进一步达到降低邻椎再次骨折发生率的目的且氯化钠易获得，价廉且属于人体原有成分的一种，该项材料需要进一步进行人体实验，进而推广向临床。

3.4 骨水泥注射剂量 骨水泥注射的剂量与维持伤椎稳定、提供足够的支撑力以及导致骨水泥渗漏等并发症密切相关。当骨水泥注射剂量超过特定椎体最适骨水泥体积时，术后发生邻椎骨折的概率大大增加[10]。目前临床上行双侧椎弓根途径PKP术的常用骨水泥剂量为4～8ml[11]。小剂量的骨水泥注入（2～4ml），病椎所受应力逐渐增加，而较大治疗量骨水泥（6～8 ml）注入，随着病椎硬度和刚度增加，其所受应力逐渐下降。Deramond等[12]通过调查研究后认为：行PVP术时于胸椎内注入4～6 ml，腰椎内注入7～10 ml骨水泥能取得较好的临床疗效。黄宇等[11]通过有限元分析以后认为：在能够避免大治疗剂量骨水泥注入所带来并发症的前提下，4～8 ml骨水泥注入量更加有效，且不增加邻椎骨折的风险。除了了解各节段椎体大致的骨水泥注射量之外，Yan等[13]通过对脊柱功能节段单元的有限元分析以后得出：不同伤椎并没有标准化的最适注射剂量，而应该综合伤椎特定体积、骨密度以及脊柱稳定性综合考虑。

4 术后疼痛的缓解问题

对于PKP或PVP缓解疼痛的机制，目前并无统一的解释。但大多数学者认为有以下几点：（1）骨水泥注入伤椎后强化了骨质疏松椎体，防止伤椎的进一步塌陷和变形；（2）骨水泥硬化后产生足够应力，降低伤椎的负荷，减少了骨折部位微动对椎体神经的刺激；（3）骨水泥注入伤椎后，最高温度可达90℃，从而使椎体内的感觉神经末梢在骨水泥硬化过程中被破坏。对于骨水泥注射量与疼痛缓解之间的关系，Karlsson等[14]认为骨水泥注射容量与疼痛缓解之间并没有显著相关性。

5 术后并发症

骨水泥渗漏是术后最常见的手术并发症。其发生率为5%～80%[15]。骨水泥渗漏入椎体周围组织可导致组织的热损伤和压迫损伤，当渗漏骨水泥侵及硬脊膜或神经根产生严重神经功能症状时，则需紧急行神经减压术，以防止骨水泥对神经功能的进一步损害。对于骨水泥性质与渗漏并发症之间的关系，许多学者认为当骨水泥黏度逐渐升高时，骨水泥渗漏的风险也相应的减低[16]；此外当骨水泥渗入椎间隙并硬化后可导致节段性的椎体和椎间盘的力学性能发生改变进而容易诱发邻椎骨折的产生。在手术操作中，由于穿刺失误可导致周围重要组织如神经根、硬脊膜等的损伤，同时也存在手术后隐性失血的风险。当失血过多，老年患者产生贫血或加重原有贫血症状，从而不利于术后的恢复。

6 展望

PVP/PKP术自发明以来，经历了30余年的发展，目前已经成为较为成熟的手术方式。该项技术必将在新时代发挥越来越重要的作用。但目前由于骨水泥等材料的限制，该项技术的应用仍较有限。学者们已经通过有限元分析、3D打印技术以及材料学的研究[17]等来进一步完善该项技术的手术方式和手术材料，而这将是接下来我们研究的重要方向。

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