CT血管成像对髂静脉支架术后位置、形态及支架内血栓的评估价值

程健，王林友，徐晓俊，华浅近

静脉受压综合征（IVCS）又称Cockett综合征，髂静脉压迫不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，还是下肢静脉瓣膜功能不全和浅静脉曲张的原因之一，同时也是继发髂-股静脉血栓的重要潜在因素[1]。而应用腔内血管重建术治疗此征能取得极佳疗效，术后随访中，静脉血管造影（DSA）是目前国际上诊断髂静脉病变的“金标准”；但是因其有创及费用高等原因，尚未广泛普及。近年来，随着CT检查技术的进步，多层螺旋CT血管成像（MSCTA）成为诊断IVCS和术后随访的新方法和重要检查手段[2]。本研究旨在探索CTA检查在显示髂静脉支架位置、形态及血栓情况，为术后随访提供无创而精准的手段。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2010年 1月至2015年6月浙江省台州市立医院收治的已行支架腔内治疗术后IVCS患者76例，其中男31例，女45例；年龄48～69岁；术后2年随访期。所有病例均口服华法林抗凝治疗1年以上。

1.2 检查方法 采用GElightspeed VCT 64层螺旋CT，患者仰卧足先进扫描体位，采用间接法MSCTA，用高压注射器从肘静脉注射优维显120 ml（370 mgI/ml），注射速率为3.5 ml/s。采用双时相扫描，1期扫描：扫描范围从第2腰椎上缘水平（肾静脉以下）至耻骨联合以下，利用对比剂跟踪触发技术，于下腔静脉划定跟踪区域，阈值达100 Hu自动触发扫描，若延迟120 s时，下腔静脉密度达不到此值，手动触发扫描。2期扫描：扫描范围不变，延迟时间180 s。两期扫描参数均为：探测器准直16.0 mm×1.5 mm，螺距为1.0mm，扫描视野35～44 cm。扫描条件：电压130 kV，电流250～300 mA。图像后处理：重建层厚0.25～0.75 mm，重建间隔0.1～0.2mm；后处理方式：多平面重建（MPR）、容积再现（VR）、曲面重建（CPR）及最大密度投影（MIR）。

所有患者CT检查后2～3 d内行下肢血管顺行造影检查，采用 SIEMENS800大平板数字减影血管造影机，左股静脉穿刺置管注入优维显40 ml行髂股静脉造影。

1.3 图像评价 图像评价采用双盲法，分别由两位CT室和两位DSA室高级职称医师担任。以DSA检查结果为诊断标准，CTA评估支架位置及形态，测量支架上端与髂静脉开口的距离及支架最窄处直径，与DSA测量距离比较，两者误差在2 mm以内视为支架位置及形态相符。同时观察两种检查方法对支架内血栓形成的检出情况。

2 结果

CTA与DSA测量距离误差2mm有28例（36.8%），误差 1 mm 有 38例（50%），误差接近0mm有10例（13.2%），CTA与 DSA检查结果一致，符合率100%。CTA检查发现22例支架内附壁血栓形成，DSA检查发现20例。

3 讨论

正常人群中左侧髂总静脉受压比较多见，这与其解剖结构有重要关系。左右两侧髂静脉在约腰 L4～5平面汇合为下腔静脉，左侧髂总静脉容易受到左侧髂总动脉与骶骨岬间隙的压迫导致狭窄，引起内膜增生、腔内粘连闭塞[3]。造成静脉回流障碍和下肢静脉压力升高，同时也是继发深静脉血栓的重要潜在因素。随着腔内血管重建术的治疗应用，髂静脉支架植入术后患者的静脉回流及小腿的肌泵作用有明显的提高，静脉压力显著降低，腔内治疗已成为目前治疗此病的最有效手段。经支架植入术后的长期随访中，10年通畅率可达86%[4]，因此保证髂静脉流入、流出道的通畅是维持腔内治疗的关键。

下肢深静脉造影不但是检查下肢静脉病变的可靠方法，也是治疗的依据。对于髂静脉狭窄腔内治疗后随访的检查与诊断，DSA是传统检查手段也是标准之一，较好显示管腔及管壁形态、侧支血管分布、远端流速及压力，并且发现血栓后可同时进行溶栓治疗，但是高费用和有创性是其主要弊端。随着MSCTA技术的不断发展及多种图像后处理技术的运用，完全可以满足对小血管的显示要求。多层螺旋CT增强检查时间短，任意重建各种平面的图像，没有操作者依赖性，可对髂动、静脉进行多角度、多方位观察，进一步评估支架位置形态及稳定性和支架内血栓情况；高分辨率CT不只可以显示血管本身病变，还可以显示血管周围骨骼、组织形态、对血管的压迫情况、支架形态位置及髂静脉受压情况[5]。

本研究结果显示，CTA对髂静脉支架术后位置、形态及支架内血栓的显示与DSA具有较好的一致性。文献报道MSCTA诊断下肢深静脉血栓有很高的准确性，与常规经股静脉造影相比，MSCTA检出血栓的准确率为 94%～100%[6]。当对比剂充盈良好时，高质量MSCTA图像对血栓显示极佳；但是当对比剂充盈不佳时，血栓显示会受限，MSCTA自身也存在缺点和不足，检查费用高、肾功能不全及血栓假阳性等因素使该项检查受到一定限制。

综上所述，MSCTA能准确评估支架形态位置和髂静脉受压情况，同时能清楚显示 IVCS继发的支架内血栓情况，是诊断IVCS支架术后的有效检查方法。

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